急性重症胰腺炎病历 2.docx
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急性重症胰腺炎病历2
本人/可靠
主诉：
上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。
现病史：
患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛，剑突下为甚。
疼痛剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。
怀疑为急性重症胰腺炎（SAP），经过对症治疗。
患者腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。
因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。
发病以来精神差，未进饮食，无大小便。
既往史：
去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。
后发现有HBP，自服降压药（倍他洛克1pgbid）平时血压控制在120/80mmHg。
多次复查尿常规Pro+++。
既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，否认结核接触史，无药物及食物过敏史。
无外伤史。
系统回顾：
头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕,无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史。
无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛。
下肢水肿（+/—）、无腹水，头晕、头痛、晕厥。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。
无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史：
出生并生活于陕西省。
无疫地接触史，无放射物毒物接触史。
无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。
婚姻史：
已婚，25岁结婚，配偶体健。
月经史及生育史：
12，1-0-0-1。
家族史：
父母有HBP，否认DM、CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。
体格检查
体温37.5℃脉搏128bpm呼吸23bpm血压120/80mmHg
一般情况：
发育营养良好，痛苦表情、自主体位、神志清晰，与医师合作。
皮肤粘膜：
有轻度色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。
无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。
全身及局部浅表淋巴结：
颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。
头颅：
头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。
头发浓密有光泽分布均匀。
眼：
眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。
对光反射存在、集合反射存在。
耳：
听力尚佳，无流脓及乳突压痛。
口腔：
无臭味，唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。
颈部：
无抵抗，双侧对称。
无颈静脉怒张，颈动脉搏动。
气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：
胸廓对称，胸式呼吸为主。
呼吸23bpm，节律规整。
肺
视诊双侧呼吸动度相等。
触诊胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。
肺下界移动度约5.5cm。
听诊双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。
无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。
心
视诊心前区隆起视诊不满意。
触诊心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。
无震颤、无心包摩擦感。
叩诊心界略大，左、右浊音界如下：
右侧cm
肋间
左侧cm
2.5
II
3
2.5
III
4
3
IV
7
V
8.5
锁中线与前正中线的距离为7cm
听诊心律齐、心率128bpm、心音S1>S2，无奔马律，无杂音。
无心包摩擦音。
桡动脉：
搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率128bpm。
周围血管征：
无毛细血管搏动及枪击音。
腹部（见专科情况）
肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛。
外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、
压痛和畸形。
关节活动不受限。
神经反射皮肤划痕征阴性。
腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski（—）,Oppenheim（—），Gordon（—），Chaddock（—），Hoffmann（—），Kernig（—），Brudzinski（—）。
专科腹部查体
视诊腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。
触诊腹壁张力高。
全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（—）。
无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。
叩诊移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。
肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣消失，未闻及血管杂音。
实验室及特殊检查
血常规：
WBC18.7×10/lRBC4.8×10/lHGB158g/lHDW44.4g/lMCH33.0g/lPLT414g/lNP85.5%
尿常规：
黄，微浊。
PH5.0Pro+++酮体—WBC+RBC+++Glu++++尿胆原+/—比重1.020上皮细胞管型++
肝功：
ALT45u/lAST70u/lALP117u/lGGT181u/lTBIL48.3mmol/lDBIL18.6mmol/lCHO4.6umol/lTP49.3g/lALB27.6g/lGLB22g/lA/G1.3TBA24.5umol/l
肾功：
BUN20.7mmol/lCRE299mmol/lGlu30.8mmol/lTP66g/l
电解质：
Na132.3mmol/lCa24.6mmol/lCO216.7mmol/lCL99.7mmol/lK4.78mmol/l
血淀粉酶：
1120u
尿淀粉酶：
2409u
凝血四项：
PT14.0sAPTT41.2sTT20.9sFIB3.74g/l
腹水常规：
腹水混浊酱油色，无凝块。
中可见少量淋巴及间皮细胞，无癌细胞
蛋白+，TC15.2×10/l、WBC14.7×10/l、单核细胞3%、多核细胞97%。
腹水生化：
Glu21.64mmol/lTP32g/lCL95.4mmol/lAMY8332H/L
ECG提示:
1窦性心律128bpm
2顺钟向转位
CT平扫：
1胰腺体积增大，界限不清。
考虑急性胰腺炎。
2结石性胆囊炎
3腹水。
血气分析：
提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457）
PCO221.1mmHgPO292.7mmHgCHCO314.5mmol/lBE-7.0mol/lSO298.0%ctHb13.7g/l
摘要
患者，尚东燕，女，27岁，会计。
两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚。
疼痛呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
于外院测血糖26.9～33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。
按照SAP对症治疗，腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。
来我院就诊，以“1.SAP、2.HBPIII级”收治入院。
既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。
家族史父母有HBP，个人史、婚姻史无特殊。
体检：
体温37.5℃，脉搏128bpm，呼吸23bpm，血压120/80mmHg。
神志清晰，表情痛苦，查体合作。
皮肤粘膜有轻度色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿。
全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。
头颅形态对称，口唇苍白。
颈部无抵抗胸廓对称，呼吸23bpm。
心律齐，心率128bpm，无杂音。
腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。
腹壁张力高。
全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（—）。
无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。
移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。
肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
肠鸣消失，未闻及血管杂音。
脊柱、四肢、神经反射正常。
实验室及特殊检查：
血常规WBC18.7×10/l；尿常规，Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++。
血淀粉酶1120u，尿淀粉酶：
2409u。
腹水常规腹水混浊酱油色，无凝块；蛋白+，TC15.2×10/l、WBC14.7×10/l、单核细胞3%、多核细胞97%。
腹水生化Glu21.64mmol/l、TP32g/l、CL95.4mmol/l、AMY8332H/L。
CT平扫1胰腺体积增大，界限不清。
考虑急性胰腺炎；2结石性胆囊炎；3腹水。
血气分析：
提示代偿性代谢性碱中毒。
入院诊断:
急性重症胰腺炎
结石性胆囊炎
高血压III级
失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒
医师签名：
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