佛山市大病保险经办业务管理规程.docx

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佛山市大病保险经办业务管理规程

佛山市大病保险经办业务管理规程

为规范大病保险经办业务管理，统一待遇审核与赔付等业务操作程序，根据《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》（佛府办〔2013〕50号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》（佛府办〔2013〕40号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法的通知》（佛府办〔2013〕41号）、《佛山社会保险基金管理局关于印发佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程的通知》（佛社保〔2013〕36号）以及本市大病保险承保合同书等规定，结合佛山市实际，制定本业务规程。

第一章总则

第一条市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）负责审核划拨大病保险保费、建立大病保险待遇支付结算系统、监督指导承保大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）经办业务等工作。

区社会保险基金管理局（以下简称区社保局）负责大病保险待遇审核和监督指导工作。

第二条承保机构负责赔付大病保险医疗待遇；负责建立大病保险风险管控机制，开展多形式的医疗费用专业监控工作；每季度、每半年、每年根据大病保险运行情况开展分析评价工作，并及时向市人力资源和社会保障局、市社保局报送分析报告；配合市、区社保局开展对佛山市医疗保险管理工作人员（以下简称医管员）基本医疗保险和大病保险业务培训及总结工作。

第三条承保机构与市社保局共同组建佛山市医疗保险管理办公室（以下简称市医管办），市医管办在市社保局的领导下开展医疗保险相关工作，监督指导区医疗保险管理办公室（以下简称区医管办）及佛山市医疗保险广州就医管理服务处（以下简称广州服务处）经办业务。

市医管办主要负责：

（1）组织各级医管办、广州服务处开展大病保险具体业务；

（2）审查大病保险待遇申报资料，并报送承保机构；

（三）制定全市医管员业务学习培训工作方案并组织实施；

（四）制定并落实聘请医学专家库专家开展指导、评审病历的工作方案；

（五）填报全市大病保险运行情况月度、季度、年度报表；

（六）配合、协助市社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；

（七）协助市社保局有关科室开展相关工作。

第四条区医管办在区社保局领导下开展医疗保险相关工作，监督指导区医管办驻定点医疗机构办公室（以下简称驻院医管办）经办业务。

区医管办主要负责：

（一）组织驻院医管办开展大病保险具体业务；

（二）审查大病保险待遇申报资料，并报送市医管办；

（三）制定本区医管员业务学习培训工作方案并组织实施；

（四）填报本区大病保险运行情况月度、季度、年度报表；

（五）配合、协助区社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；

（六）协助区社保局有关科室、市医管办开展相关工作。

第5条驻院医管办负责核查社会保险参保人在驻点定点医疗机构的就医情况、提供社保咨询等服务工作。

驻院医管办主要负责：

（一）核查参保人身份及就医情况；

（二）从事市、区社保局授权医管员开展的业务受理、初查初核等工作；

（三）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；

（四）分析参保人就医情况并报告。

第六条广州服务处核查我市社会保险参保人在广州市内佛山的定点医疗机构（以下简称广州定点医疗机构）就医的情况、提供社保咨询等服务工作。

广州服务处主要负责：

（一）核查参保人身份及就医情况；

（二）初核联网的广州定点医疗机构现场即时结算单及医疗费用汇总表，并报送市社保局医疗保险科；

（三）协助核实参保人在广州定点医疗机构住院（单次住院医疗总费用超3万元）的就诊资料；

（四）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；

（五）从事市社保局授权医管员开展的其它工作。

第二章保费划拨与管理

第七条 市社保局医疗保险科在每年7月15日（节假日顺延）前，根据本局上报的省统计报表《广东省社会保险参保人员基本情况》（粤人社统保险1号）反映的上社保年度职工基本医疗保险参保人数（含在职和退休）和居民基本医疗保险参保人数的月平均人数，确定本社保年度大病保险的参保总人数，并录入大病保险保费划拨系统。

第八条大病保险保费按季度划拨。

市社保局医疗保险科每个季度第一个月20日前，按本社保年度大病保险保费总额的25%生成《大病保险保费划拨明细表》、《大病保险保费划拨财务批次明细表》，经审批后交市社保局计划财务科。

市社保局计划财务科在收到经审批后的上述表格以及承保机构开具的发票后，5个工作日内将大病保险保费划拨给承保机构。

第九条承保机构按规定设立大病保险基金账户，专户管理、单独核算、专款专用，每月10日前向市社保局医疗保险科提供上月《佛山市大病保险收支情况统计报表》（附件1）。

第三章业务授权管理

第十条各级医管办开展市、区社保局指定的基本医疗保险经办业务工作，医管员权限范围统一由市社保局医疗保险科确定，各区社保局可根据实际情况在权限范围内进行调整。

第十一条医保系统医管员用户及权限分配按《佛山市医疗保险结算管理系统医管员权限范围》（附件2）实行统一管理，如需新增用户或调整权限，市医管办及广州服务处向市社保局医疗保险科提出申请，经科室负责人审批同意后，由市社保局系统管理员办理；区医管办及辖区内驻院医管办向所属区社保局医疗保险科提出申请，经科室负责人审批同意后，由区社保局系统管理员办理。

医管员人员变更时，市、区医管办需在1周内按属地管理原则将变更人员名单报市、区社保局医疗保险科，经科室负责人审批同意后，由市、区社保局系统管理员办理。

第四章就医管理

第一节住院业务

第十二条参保人在已联网定点医疗机构（以下简称联网医院）就医的，按照《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》（佛社保〔2013〕36号）（以下简称《医保规程》）的相关规定办理医保登记。

第十三条参保人个人信息与医保系统不一致的，驻院医管员联系参保人参保所属社会保险经办机构（以下简称社保机构）、核实参保人参保记录后，指引参保人到相应社保机构办理个人信息变更。

驻院医管员同时在《佛山市参保人未办理医保登记表》（附件3）进行登记。

第十四条参保人在市内联网医院住院的，驻院医管员每日在医保系统打印前一日已办理医保登记的参保人名单，填写《佛山市参保人身份核实登记表》（附件4），并在参保人办理医保登记的3个工作日内，完成对每一个新入院的参保人的身份核对，同时对《佛山市参保人未办理医保登记表》中的人员进行核实并做好记录。

参保人住院期间未办理医保登记手续出院后补办的，驻院医管员需每周汇总名单上报区社保机构，交由区社保机构处理。

参保人在广州市内定点医疗机构住院的，由广州服务处每日在医保系统中导出已办理转往广州市内定点医疗机构就医的参保人名单，医管员于参保人入院5个工作日内到病房完成身份核对，并派发《佛山市市外就医人员身份核对证明》（附件5）。

医管员每日将上一日已核对身份的参保人名单录入医保系统；有疑问的，医管员及时将名单报市医管办，再转交参保人参保所属社保机构处理，同时在《佛山市参保人身份核实登记表》中做好记录。

第十五条在参保人住院期间，驻院医管员应进行不定期的查房。

查房时发现参保人不在病房时，出具《探访情况告知书》（附件6）放到病床显眼处，在《佛山市参保人身份核实登记表》进行登记；当天下班前或第二日查房时对该病人重新核查，若不在病床，向该科室医务人员或同病房的患者了解情况。

如确定为参保人住院期间不在院的，驻院医管员在《佛山市参保人身份核实登记表》中注明“不在床位”的标志，同时科室医务人员在科室医务人员意见栏中签名确认，并及时将名单报区医管办，区医管办报医院所在区社保机构处理。

第十六条参保人因病情需要转院就诊的，驻院医管员指引参保人按照《医保规程》相关规定办理转院核准手续。

第十七条参保人因意外伤害等特殊情况在市内联网医院住院的，驻院医管员按照《医保规程》相关规定，指引参保人办理相关手续；并根据以下相应情况要求参保人提供相关证明材料办理特殊情况就医审核手续：

（一）属工伤的，参保人需提供参保所属区人力资源和社会保障部门出具的工伤认定证明材料；

（二）属交通事故的，参保人需提供交警部门证明材料（如事故责任认定书、事故经济责任调解书等）；

（三）被他人所伤的，参保人需提供出事地公安部门证明，说明受伤原因；

（四）属于其他医疗费用应当由第三人负担的，参保人需提供有关行政部门出具的证明或者人民法院出具的生效裁判文书；

（五）未参加职工生育保险的女性职工参保人、居民参保人及参加职工生育保险（妊娠在16周以下）女性参保人因妊娠并发症、流产、病理性引产住院的，参保人住院期间需提供计划生育服务证明资料的原件和复印件；

（六）参保人因宫外孕、葡萄胎等病理性妊娠住院的，参保人

住院期间需提供《结婚证》原件和复印件。

对资料齐全、符合办理条件的，驻院医管员应当场受理；资料不齐全而不能当场受理的，驻院医管员出具《补充资料通知书》（附件7）。

驻院医管员根据《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》的审批结果指引参保人办理相关结算手续。

驻院医管员须在收到审批结果后2个工作日内返还联网医院，由联网医院加具意见后，将一联交回区社保机构；经审批不予报销的，与参保人做好解释工作。

同时在《佛山市参保人特殊情况就医审核登记表》（附件8）做好登记、审批结果跟踪及交接情况等记录。

第十八条参保人在出院后15天内（含长期住院每90天结算1次的）再次住院的，按照《医保规程》相关规定办理参保人15天内再次住院审核手续。

驻院医管员每周从医保系统中导出医院上一周15天再入院名单，对照医院已上交的《佛山市基本医疗保险参保人15天内再次住院审核表》，统计未上报名单，并通知医院在2个工作日内提交漏报人员的审核表。

逾期不补办的，驻院医管员汇总名单报区医管办转交区社保局医疗保险科处理。

同时在《佛山市参保人15天内再次住院审核登记表》（附件9）做好记录。

第十九条驻院医管员查阅参保人在联网医院住院发生的医疗费用结算单流程如下：

（一）联网医院每日将前一日已办结的《佛山市职工/居民住院基本医疗保险住院费用结算单》、《佛山市职工/居民住院大病保险费用结算单》（以下统称结算单）交驻院医管办。

（二）驻院医管员从医保系统导出前一日佛山市职工基本医疗保险、居民住院医疗保险住院现场结算名单，填写《佛山市参保人现场即时结算汇总表》（附件10），于3个工作日内完成对医院提交住院结算单的查阅工作，次月10号前完成上月所有住院结算单的查阅工作。

（三）结算单查阅的内容：

1.结算单所涉及的参保人是否完成身份核实；

2.结算单的数量及个人信息与医保系统导出的住院现场结算名单是否相符；

3.结算单基本信息是否无误，如医院等级、住院原因、起付标准、大病保险的核报基数、浮动比例、自费费用的分段费用等；

4.检查、检验、用药、治疗费用的查阅。

根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《广东省基本医疗保险诊疗常规》、《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》等文件的有关规定，结合病历，查阅住院期间的收费是否存在问题，医嘱与收费明细、检验及检查报告结果是否对应等。

（4）结算单查阅后的处理：

1.未发现问题的，驻院医管员查阅后在结算单上签名，送回医院收费处，其中大病保险结算单需由驻院医管员按照承保机构的要求加盖专用章。

2.发现问题的，驻院医管员将问题记录到《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》（附件11），并与联网医院协商处理，同时在发现问题的2个工作日内上报区医管办；联网医院须在2个工作日内将处理意见反馈给驻院医管办。

联网医院承认医疗待遇核算有误的，驻院医管员督促联网医院在本月月结前纠正；联网医院有异议的，联网医院需提供依据交驻院医管员查阅；驻院医管员无法判定的，需报区医管办转交联网医院所在区社保机构处理。

驻院医管员需及时在《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》做好跟进记录，每周汇总一次上报区医管办，由区医管办整理汇总问题后交区社保机构处理。

第二十条参保人在联网医院现场结算的费用有异议的，驻院医管员指引参保人携带身份证、医疗机构医疗费用结算单、财税部门统一监制的医疗费用收费票据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关资料向参保所属社保机构提出重核申请。

第二十一条因医保系统问题等原因导致参保人疾病住院费用不能在联网医院现场即时结算的，驻院医管员核实情况后在《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》加具意见，交联网医院和参保人，同时在《佛山市参保人特殊情况就医审核登记表》做好登记及交接记录。

联网医院意见为同意参保人垫付的，驻院医管员指引参保人到参保所属社保机构申请零星报销。

参保人未办理佛山市参保人员特殊情况就医审核手续，直接到参保所属社保机构申请医疗费用零星报销的，社保机构指引其回联网医院办理非即时结算审核时，驻院医管员需协助参保人办理特殊情况就医非即时结算审核手续。

第二十二条参保人在广州定点医疗机构住院发生的大额医疗费用（单次住院医疗总费用超3万元）申请零星报销的，社保机构核查后仍存在疑问的，由社保机构填写《广州定点医疗机构住院零星报销人员核查登记表》（附件12），并附医疗费用发票和住院证明复印件等相关资料报市医管办，市医管办1个工作日内转交广州服务处。

广州服务处的医管员到医院现场进一步调查核实，4个工作日内将加具意见的核查登记表报市医管办。

市医管办转交社保机构，同时做好核查人员的登记、核实意见反馈等情况的记录。

第二十三条参保人在联网医院就医发生的医疗费用，联网医院应每月10号前打印上月月结统计表，交驻院医管办查阅。

需查阅的统计表有《佛山市职工/居民住院基本医疗保险住院费用月结统计表》、《佛山市职工/居民住院基本医疗保险住院费用替医院结算统计表》、《佛山市职工/居民住院大病保险住院费用月结支付表》。

驻院医管员将联网医院提供的月结统计表与每日已核对的结算资料进行核对，主要核对支付的宗数、个人信息、金额等内容，核对无误后签名，次日交回联网医院。

第二节门诊特定病种业务

第二十四条参保人首次申请门诊特定病种或申请门诊特定病

种变更的，驻院医管员核实参保人的参保信息及病历资料在《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》中填写病种病历摘要。

第二十五条需要排期体检的，驻院医管员在医保系统办理体检受理，打印《门诊特定病种检查表》、核对打印内容与申请病种是否一致，并告知参保人体检的时间、地点及注意事项，通知参保人体检2周后凭身份证回驻院医管办查询体检结果；没有按期体检的参保人再次申请体检的，需重新办理体检受理。

符合门诊特定病种免检申请条件的，驻院医管员在医保系统办理免检受理，并告知参保人受理2周后凭身份证到驻院医管办查询审批结果，驻院医管员连同疾病诊断证明、病历、检查报告等相关资料交市、区医管办；市、区医管办及时转各社保机构审批；社保机构加具审批意见后按流程返回驻院医管办。

第二十六条参保人体检或免检审批通过的，驻院医管员核对参保人社会保障卡或身份证，在医保系统中打印《佛山市基本医疗保险门诊特定病种待遇确认单》，加盖驻院医管办业务专用章交参保人或代办人。

参保人体检未通过的，驻院医管员在医保系统中打印《门诊特定病种体检未达标通知书》，连同申请资料及体检报告交参保人并做好解释工作。

同时，驻院医管员在《佛山市参保人门诊特定病种申请登记表》（附件13）做好登记、交接及审批结果跟踪等记录。

第二十七条参保人已获准的门诊特定病种（慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗）超限额需要申请提高限额时，驻院医管员核实参保人的参保信息、病历资料及医保系统中的就诊信息。

符合申请条件的，驻院医管员指引参保人或代办人填写《佛山市门特透析超限额使用申请表》，加具意见后于受理2个工作日内将申请表及相关资料报区医管办；区医管办报联网医院所在区社保机构审批；区社保机构办理审批手续后，申请表按流程返还驻院医管办。

第二十八条门诊特定病种医疗费用不能在联网医院即时结算的，驻院医管员指引参保人先行垫付医疗费用及打印明细清单，再到参保所在区社保机构申请零星报销。

第三节家庭病床业务

第二十九条参保人申请家庭病床治疗或续期的，驻院医管员核对参保人参保信息及病历资料，在受理3个工作日内完成对参保人的上门探访，在《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》加具调查意见后连同其它证明材料上交联网医院所在区社保机构审批。

第三十条区社保机构在申请表加具审批意见后，按流程返回驻院医管办。

经审批同意的，驻院医管员告知参保人凭身份证和申请表到联网医院办理建床登记；审批不同意的，将申请资料退回参保人，并做好解释工作；申请资料不全的，驻院医管员将区社保机构出具的《补充资料通知书》交由参保人。

驻院医管员在《佛山市参保人开设家庭病床审核登记表》（附件14）做好登记、审批结果跟踪及交接等记录。

第三十一条驻院医管员查阅参保人家庭病床医疗费用结算单流程如下：

（一）联网医院每日将前一日已办结的《佛山市职工/居民住院基本医疗保险家庭病床费用结算单》、《佛山市职工/居民住院大病保险费用结算单》交驻院医管办。

（二）驻院医管员从医保系统导出前一日佛山市职工基本医疗保险、居民住院医疗保险家庭病床现场结算名单，填写《佛山市参保人现场即时结算汇总表》，于3个工作日内完成对联网医院提交家庭病床结算单的查阅工作，次月10号前完成上月所有家庭病床结算单的查阅工作。

（三）结算单查阅的内容：

1.结算单所涉及的参保人是否完成身份核实；

2.结算单的数量及个人信息与医保系统导出的家庭病床现场结算名单是否相符；

3.结算单基本信息是否无误，如联网医院等级、住院原因、大病保险的核报基数、浮动比例、自费费用的分段费用等；

4.检查、检验、用药、治疗费用的查阅。

根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《广东省基本医疗保险诊疗常规》、《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》等文件的有关规定，结合病历，查阅住院期间的收费是否存在问题，查阅医嘱与收费明细、检验及检查报告结果是否对应等。

（5）结算单查阅后的处理：

1.未发现问题的，驻院医管员查阅后在结算单上签名，送回医院收费处，其中大病保险结算单需由驻院医管员按照承保机构的要求加盖专用章；

2.发现问题的，驻院医管员将问题记录到《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》，并与联网医院协商处理，同时在发现问题的2个工作日内上报区医管办；联网医院须在2个工作日内将处理意见反馈给驻院医管办。

联网医院承认医疗待遇核算有误的，驻院医管员督促联网医院在本月月结前纠正；联网医院有异议的，联网医院需提供依据交驻院医管员查阅；驻院医管员无法判定的，需报区医管办转交联网医院所在区社保机构处理。

驻院医管员需及时在《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》做好跟进记录，每周汇总一次上报区医管办，由区医管办整理汇总问题后交区社保机构处理。

第三十二条参保人在联网医院就医发生的医疗费用，联网医院应每月10号前打印上月月结统计表，交驻院医管办查阅。

需查阅的统计表有《佛山市职工/居民住院基本医疗保险家庭病床费用月结统计表》、《佛山市职工/居民住院基本医疗保险家庭病床费用替医院结算统计表》、《佛山市职工/居民家庭病床大病保险家庭病床费用月结统计表》。

驻院医管员将联网医院提供的月结统计表与每日已核对的结算资料进行核对，主要核对支付的宗数、个人信息、金额等内容，核对无误后签名，次日交回联网医院。

第四节其他业务

第三十三条市、区医管办及广州服务处协助市、区社保局做好佛山市社会保险政策的宣传工作，驻院医管员日常须解答参保人及医务人员的咨询，定期检查联网医院公布的宣传资料是否及时、准确地更新。

第三十四条驻院医管办每月5日前完成上月各项业务统计表的整理，结合重点指标的同比、环比及联网医院实际运作情况完成《佛山市参保人现场即时结算费用分析表》（附件15），区医管办于每月10日前完成上月《佛山市参保人现场即时结算费用分析表》报送市医管办，发现异常情况的，须及时报告市及区社保局。

第五章大病保险赔付

第三十五条参保人在联网医院现场即时结算，产生由大病保险赔付的医疗费用，当次大病保险实际支付金额在15万以下的，驻院医管员收集基本医疗保险费用结算单和大病保险费用结算单；参保人.理医疗表额总额与打印出来结算单的补充医疗支付金额总额是否一致。

________________________________________________________________________________________________当次大病保险实际支付金额在15万以上的，驻院医管员收集基本医疗结算单和大病保险费用结算单、诊断证明、出院小结、费用明细清单，并将结算单按大病保险住院/家庭病床/门诊特定病种月结支付表的序号整理排序，每月10号前将上月大病保险费用结算相关资料送区医管办。

区医管办每月20号前统计区内大病保险结算资料，并填写《佛山市大病保险医疗费用运作表》（附件16）及《佛山市大病保险费用支出情况统计表（区医管办）》（附件17），同时将结算资料与区社保局医疗保险科提供的《职工/居民住院大病医疗保险住院费用月结支付表》、《职工/居民住院大病医疗保险门诊特定病种费用月结支付表》、《职工/居民住院大病医疗保险家庭病床费用月结支付表》进行核对；核对无误后，于每月23日前将区内大病保险结算资料上报市医管办。

市医管办完成结算资料的核对后，及时将资料上报承保机构；并跟进赔付情况，及时将赔付情况反馈各区医管办或广州服务处，由医管员与联网医院核实大病保险医疗费用的到账情况。

第三十六条参保人在区社保机构申请零星报销，由大病保险赔付的医疗费用，如当次大病保险实际支付金额在15万以下的，需提供基本医疗保险费用结算单和大病保险费用结算单；参保人.理医疗表额总额与打印出来结算单的补充医疗支付金额总额是否一致。

________________________________________________________________________________________________当次大病保险实际支付金额在15万以上的，需提供基本医疗结算单和大病保险费用结算单、诊断证明、出院小结、费用明细清单。

区社保机构在受理3个工作日内将大病保险结算资料及日结支付表提交区医管办，区医管办接收资料3个工作日内将资料提交市医管办，市医管办完成资料的核对后，3个工作日内将资料上报承保机构。

第三十七条承保机构按照结算资料的金额支付大病保险医疗待遇，自收到市医管办提交的大病保险赔付的相关资料之日起，5个工作日内，将大病保险医疗赔付额支付给参保人或联网医院，并于每月10日前向市医管办提供上月大病保险医疗赔付明细及《佛山市大病保险费用支出情况统计表（承保机构）》（附件18）。

第六章业务资料管理

第三十八条各级医管办及广州就医服务处对上月经办业务资料进行分类整理后，移交市、区社保局或归类保管。

（一）需移交市、区社保局资料管理。

每月10日前，驻院医管员将上月《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》连同《佛山市基本医疗保险特定病种待遇确认单》及《佛山参保人门诊特定病种申请登记表》归类，《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》连同《佛山市参保人开设家庭病床审核登记表》归类，并移交市、区社保局管理。

（二）其他资料归类保管。

驻院医管员将《佛山市基本医疗保