普外科中级资料第十节 小肠结肠疾病实践能力.docx

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普外科中级资料第十节小肠结肠疾病实践能力

小肠、结肠疾病

　　1.肠梗阻【含专用1-4】　　　　9.结肠扭转

　　2.肠系膜血管缺血性疾病　　　　10.结肠憩室病

　　3.小肠炎性疾病【含专用5-6】　11.溃疡性结肠炎

　　4.小肠憩室疾病　　　　　　　　12.结肠息肉

　　5.盲袢综合征【专用7】　　　　13.家族性腺瘤性息肉病

　　6.短肠综合征【专用8】　　　　14.类癌和类癌综合征【专用11】

　　7.肠外瘘【专用9】　　　　　　15.结肠肿瘤

　　8.黑斑息肉病【专用10】

　　一、肠梗阻

　　1.粘连性肠梗阻

　　2.肠扭转

　　3.成年人肠套叠

　　4.腹内疝

　　5.肠堵塞

　　6.功能性肠梗阻（肠麻痹）

　　7.血运性肠梗阻

　　8.慢性小肠假性梗阻

（一）粘连性肠梗阻

　　1.成人最常见的肠梗阻原因

　　2.多有腹腔手术、创伤或感染史

　　3.治疗原则：

尽可能非手术（手术治疗可能会形成新的粘连）

（二）肠扭转

　　伴有系膜血管受压，故极易发生绞窄性肠梗阻。

　　好发部位：

小肠、乙状结肠和盲肠。

　　1.小肠扭转

　　青壮年，饱餐剧烈活动后；

　　腹痛起自脐周，放射至腰背部，呈持续性、阵发性加重，呕吐频繁，并可出现早期休克。

　　2.乙状结肠扭转

　　有便秘习惯的老年人；

　　症状：

腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便；

　　X线：

巨大双腔充气的肠袢，钡剂灌肠——鸟嘴状改变。

　　3.盲肠扭转，少见。

　　症状：

腹痛、呕吐；

　　体征：

右下腹包块；

　　X线：

巨大的充气肠袢，钡剂灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。

　　【治疗】——急症手术（易发生肠绞窄及肠坏死！

）

　　若肠袢尚未坏死——扭转复位或固定；

　　乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状——试行纤维结肠镜检查或肛管置入减压以复位，但须小心以防穿孔。

　　已坏死——肠切除、肠吻合术。

　　（三）成年人肠套叠【专用】

　　1.病因：

　　继发于肠息肉、肠肿瘤、肠憩室、肠粘连以及肠腔内异物。

　　2.分型：

　　小肠-小肠型、小肠-结肠型。

　　3.临床表现：

无典型的完全肠梗阻症状，少有便血。

　　钡剂造影——

　　小肠套叠肠腔呈线状狭窄而至远端肠腔扩张，并出现弹簧状影像；

　　结肠套叠——环形或杯状充盈缺损。

　　4.治疗：

手术——对比：

儿童？

　　由于肠套叠部的肠管有病变，无论是否存在肠坏死可能都要行肠切除及肠吻合。

　　（四）腹内疝【专用】

　　1.病因：

腹腔内一些腹膜隐窝或裂孔。

　　2.腹内疝中最常见：

十二指肠旁疝。

　　3.临床表现：

不特异，长年的腹部不适，胀痛、腹痛。

症状反复发作。

　　腹部X线片——充气的肠袢聚集一团并有液平面；

　　选择性动脉造影可显示小肠动脉弓走行移位。

　　4.治疗：

手术。

　　（五）肠堵塞

　　1.胆石堵塞。

　　结石直径＞2.5cm，梗阻部位多在回肠。

　　表现：

机械性肠梗阻——强烈的肠绞痛。

　　X线——小肠胀气+肠腔内胆石阴影。

内镜可证实。

　　治疗：

手术，行肠管切开取石，如有肠管坏死需行肠切除吻合。

　　2.肠蛔虫堵塞

　　最多见于儿童。

　　临表：

脐周阵发性腹痛和呕吐；PE：

腹部扪及可以变形、变位的条索状团块。

体温、WBC多正常。

　　治疗：

首选非手术。

口服生植物油和驱虫药。

　　3.粪石梗阻

　　——常见于瘫痪、重病人及习惯性便秘病人。

　　治疗：

　　反复灌肠软化粪便，必要时用器械或手指将干固的粪块取出。

　　（六）功能性肠梗阻（肠麻痹）

　　1.病因：

　　1）反射性：

手术后、脊髓损伤、腹膜后刺激

　　2）代谢性：

低钾、尿毒症甲状旁腺不足

　　3）药物性：

抗胆碱药、鸦片类等

　　4）感染：

腹膜炎、全身严重感染

　　5）假性肠梗阻：

急性结肠假性肠梗阻、慢性小肠假性肠梗阻

　　2.临床表现

机械性

麻痹性

腹痛

呕吐

腹胀

肠鸣音

X线

阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛

明显（除结肠梗阻外）

除低位结肠梗阻外，可不明显

亢进

梗阻近端部分肠管胀气，液平

持续性胀痛，较轻

不明显

显著，全腹

减弱、消失

大、小肠均完全扩张

　　3.治疗——病因治疗，肠麻痹自然消失。

　　（七）血运性肠梗阻（肠系膜血管栓塞引起，详见后）

　　（八）慢性小肠假性梗阻

　　原因不清，有肠梗阻的症状，但可逆转、自限性。

　　治疗：

非手术。

手术有害无益。

　　胃肠减压、营养支持，特别是全肠外营养对解除症状最有效。

　　二、肠系膜血管缺血性疾病

（一）病因与分类（总结TANG）

具体考点

1.急性肠系膜上动脉闭塞（最常见）

多见于老年人。

来自风心病、房颤、动脉粥样硬化的栓子脱落——小肠及右半结肠缺血坏死。

2.非闭塞性急性肠缺血

继发于心肌梗死、充血性心力衰竭、肝肾衰竭、休克等导致心排血量下降、低血容量、低血压的疾病。

由于肠管低灌注，血管收缩，导致肠缺血、坏死。

3.肠系膜上静脉血栓形成

继发于真性红细胞增多症、镰性细胞病、腹腔内感染、门静脉高压等，口服避孕药。

4.慢性肠系膜血管闭塞缺血

（二）临床表现

　　1.肠系膜上动脉栓塞：

起病急骤、进展快，剧烈的腹部绞痛，药物难以缓解；较轻的腹部体征与病人严重的症状不相称——急性肠缺血特征性表现；频繁呕吐，为血性；

　　2.非闭塞性肠缺血：

症状相似，但过程较缓慢。

　　3.肠系膜上静脉血栓形成：

起病较缓慢，为逐渐加重的腹部不适，腹胀、食欲缺乏等，然后突发剧烈腹痛、呕吐，腹泻与血便；腹腔穿刺：

血性液体。

　　（三）治疗

　　1.早期——选择性动脉造影——好的诊断与治疗手段。

　　2.出现腹膜刺激症——手术切除坏死的肠管。

　　三、小肠炎性疾病

（1）克罗恩病

（2）急性出血性肠炎【专用】

　　（3）抗生素相关性肠炎

　　（4）肠结核

　　（5）肠伤寒穿孔【专用】

（一）克罗恩病和溃结的鉴别诊断（TANG重要！

）

克隆氏病

溃结

图示

常见部位

以回肠末端最多见

直肠与结肠

病变特点

节段性，跳跃式

连续性，非跳跃式

病理累及层次

全层

黏膜及黏下层

溃疡

深，裂隙状

浅

内瘘外瘘形成

易

少见

典型X线

鹅卵石征

锯齿状

（二）急性出血性肠炎【专用】

　　原因不明。

　　1.部位：

空回肠，空肠下段最严重，呈跳跃性。

　　2.表现：

　　以急性腹痛为主，呈阵发绞痛或持续性疼痛阵发加重，随后出现腹泻，呈血水样或果酱样，严重者出现中毒休克。

　　3.分型

　　1）血便型。

　　2）中毒型：

小儿多见。

　　3）腹膜炎型：

腹膜炎征象，腹腔内积液。

　　4）肠梗阻型：

少见。

　　4.治疗：

　　1）以非手术治疗为主，包括禁食、减压、补液、纠正电解质紊乱、应用抗生素、肠外营养支持等。

　　2）手术指征：

　　A.肠坏死、穿孔——腹膜炎征象。

　　B.反复肠道大出血。

　　C.肠梗阻表现、局部体征加重，全身中毒症状明显，有休克倾向。

　　D.诊断未能确定者。

　　（三）抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎）

　　腹部大手术后应用广谱抗生素后4～6天，表现：

　　腹泻，水样大便，呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便，内含有黏液和脱落的假膜。

　　【治疗】

　　立即停用相关抗生素。

　　①积极纠正水电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时肠外营养支持。

　　②口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物；考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）对抗毒素；止泻药与皮质激素。

　　③乳酸杆菌制剂，或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。

　　④疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者——手术减压或肠造瘘术。

　　（四）肠结核

　　溃疡型——跳跃征

　　增生型——充盈缺损（狭窄）

病理类型

结局

溃疡型

A.穿孔

B.肠瘘

C.局限脓肿

增生型

A.肠狭窄

B.周围组织器官粘连，肠梗阻

　　实验室：

　　①血——中度贫血；ESR明显增快。

　　②粪便——糊样。

　　③结核菌素试验：

强阳性。

　　结肠镜检查——确诊。

　　肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），可见炎性息肉，肠腔变窄等。

　　活检：

干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

　　（五）肠伤寒穿孔【专用】

　　1.临床表现：

　　伤寒典型症状——高热、腹痛、腹泻、肝脾肿大、白细胞下降和相对缓脉。

　　在此基础上出现——急腹症、腹膜炎表现，白细胞升高，脉率增快——提示：

穿孔。

　　2.治疗：

立即手术。

　　四、小肠憩室疾病

　　以十二指肠憩室最多。

一般发生在小肠的系膜缘。

　　Meckel憩室——先天性真性憩室中最常见，通常位于回肠末端200cm以内，其基底开口于肠系膜缘对侧，且具有独自的血液供应。

　　1.临床表现，一般无症状。

主要是并发症：

　　A.出血——最常见。

Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡，表现为下消化道出血。

　　B.肠梗阻　由粘连、扭转或套叠引起。

　　C.憩室炎　多发生在开口窄、体较长的憩室。

　　D.穿孔。

　　E.盲袢综合征。

　　2.治疗

　　无并发症——不治疗。

　　有症状者——单纯憩室切除术，或带有憩室的部分小肠切除。

　　为其他疾病行剖腹探查时，如发现Meckel憩室——切除。

　　【后述前移TANG】——结肠憩室病

　　为假性憩室，病因与肠腔内压力有关。

　　以左半结肠，特别是乙状结肠好发。

　　钡灌肠检查时可发现。

　　1.临床表现

　　无症状，主要并发症：

炎症及出血。

（1）炎症——急性憩室炎：

颇似急性阑尾炎。

表现为腹痛，大多在左下腹或耻骨上，查体可有压痛及肌抵抗。

　　形成脓肿可发生急性穿孔或破裂——急性腹膜炎。

（2）出血——便血。

　　2.治疗：

非手术为主。

　　手术指征：

　　①憩室炎急性穿孔；

　　②并发大量便血；

　　③炎性肿物已形成腹腔脓肿，且不断增大；

　　④腹部包块可疑肿瘤。

　　五、盲袢综合症

　　由于肠道存在盲袢而造成肠道内容物长期淤滞和细菌过度繁殖（主要厌氧菌，其次大肠杆菌）。

（一）病因

　　肠狭窄、肠憩室、内瘘或因手术造成盲袢或盲袋，胃空肠吻合术后输入袢过长，克隆病与肠结核发生狭窄或肠瘘。

（二）临床表现：

　　1.吸收不良——贫血、慢性腹泻、脂肪泻，体重减轻。

　　2.部分肠梗阻症状。

　　3.并发症的表现：

炎症、出血或破溃——局限性脓肿或肠瘘。

内毒素——高热、寒颤等。

　　4.辅助检查——全消化道钡剂造影。

　　（三）治疗：

　　1.非手术：

　　症状严重者应用肠外营养，口服肠道抗菌药，如氨基糖甙类、头孢菌素、灭滴灵等。

　　2.手术：

　　巨大憩室或回肠横结肠侧侧吻合后的盲袋或盲袢可手术治疗，去除盲袋或盲袢。

　　六、短肠综合征

　　由于各种原因切除了大量肠袢，手术造成小肠短路，或胃大部分切除术误将回肠与胃吻合，致使肠吸收面积减少——严重腹泻，吸收不良，失水、电解质与代谢障碍，进行性的营养不良。

　　【注】肠功能代偿能力强，切除75%以上才出现症状。

（一）临床表现：

　　1.腹泻，重者每日可达5～10升，大量水和电解质丢失；

　　2.营养不良——体重下降、肌肉萎缩、贫血等；

　　3.钙镁不足——手足抽搐，骨质疏松和软骨病；

　　4.草酸盐不能与钙结合而从尿中排出——反复尿路结石。

（二）治疗：

手术——延长食物在肠道内存留的时间。

　　1.常用方法——倒置肠管。

将一段小肠袢（7-10cm）进行顺钟向倒置。

　　2.将剩余肠段吻合成圈状——增加肠对营养的吸收。

　　3.小肠移植——理想方法，但排斥率很高。

　　七、肠外瘘【专用】

（一）病因：

　　手术（主要）、先天性畸形、损伤、肿瘤、炎症等。

（二）临床表现：

　　1.局部——腹壁瘘口周围皮肤红肿、糜烂、剧烈疼痛。

　　2.水电解质失衡。

最多见低钾、低钠、酸中毒。

　　3.营养缺乏——体重下降，皮下脂肪与肢体肌肉明显减少。

　　4.感染：

肠液引流至腹腔——腹膜炎，严重时可继发全身性感染——主要死因。

　　5.多系统器官功能障碍——严重的结果。

　　（三）诊断：

　　1.瘘口造影：

简单有效。

　　2.胃肠道钡剂。

　　3.CT、B超：

脓肿定位。

　　（四）治疗：

　　1.纠正内稳态失衡，补充适量的液体与电解质。

　　2.控制感染

　　3.瘘口局部处理

　　4.营养支持

　　5.手术——肠管部分切除吻合术——常用。

　　八、黑斑息肉病——专业知识课程中，曾补充过。

　　Peutz-Jeghers综合征

　　·属错构瘤

　　·可癌变

　　·多发性息肉可出现全部消化道，以小肠最为多见

　　特点：

在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑或棕黄色斑。

　　处理：

　　范围广泛，无法根治

　　有大出血、肠套叠等并发症时，做部分肠切除术。

　　九、结肠扭转——见前述。

　　十、结肠憩室病——见前述。

　　十一、溃疡性结肠炎【见前述，并参考专业知识】

　　十二、结肠息肉——只强调治疗，详见专业知识。

管状

腺瘤

较小

通过结肠镜进行圈套电灼切除术。

较大（＞2.0cm）、广基

单纯息肉切除或部分肠管息肉切除术。

绒毛状腺瘤

＜1.Ocm

从内镜切除

＞1.Ocm

经肛门或经腹作局部切除

家族性腺瘤性息肉病

手术切除，以20岁以前为理想。

　　十三、家族性腺瘤性息肉病

　　常染色体显性遗传。

　　3大特点：

　　①多发性，腺瘤＞100个；

　　②多形性，管状、绒毛状、混合腺瘤；

　　③癌变率接近100%。

　　治疗：

　　即行手术，以20岁以前为理想。

　　十四、类癌和类癌综合征【专用】

　　诱因：

进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤

　　表现：

阵发性面、颈部和上躯体皮肤潮红、腹泻，哮喘，心瓣膜病（纤维组织增生引起）。

　　原因：

类癌细胞产生5-HT和缓激肽（血管舒缓素的激活物质）

　　多见于类癌有肝转移的病人

　　十五、结肠肿瘤

（一）结肠癌——串讲，详见专业知识。

　　溃疡（常见）——浸润（左）——肿块（右）

　　【小结TANG】——结肠癌病理分型

分型

肉眼表现

易考点！

（1）溃疡型

肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润，早期出现溃疡，周边不规则，易感染、出血，转移早。

最常见，多发于左半结肠。

（2）浸润型

肿瘤沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄、梗阻。

出现转移较早。

多发于左侧结肠

（3）肿块型

肿瘤主体向肠腔突出，生长慢，转移较晚。

多发于右半结肠

　　结肠癌分期——我国补充的Dukes分期法

分期

病灶范围

DukesA

O

1

2

局限于黏膜内

达黏膜下层

累及肌层，但未穿透浆膜

DukesB

穿透肠壁，无淋巴结转移

DukesC

1

2

穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结

穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结

DukesD

远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

　　不同病理类型和部位，临床表现不同（TANG）

癌常见病理类型

临床特点

右半

肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。

全身症状、贫血、腹部肿块。

左半

浸润型——低位肠梗阻。

肠梗阻、便秘、腹泻、便血。

　　【小结TANG】不同检查在结肠癌诊断中的价值

项目

在结肠癌诊断中的价值

纤维结肠镜

确诊

粪便潜血试验

普查筛检或早期诊断的线索

血清癌胚抗原（CEA）

手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）——不用于诊断！

X线气钡灌肠对比造影

可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等，显示癌肿部位和范围；

B超、CT、MRI

有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况。

　　治疗——手术为主的综合治疗。

　　1.手术

（1）根治性手术

（2）姑息性手术——仅做癌肿所在肠袢切除，或癌灶以上结肠造口术。

适用于：

无法行根治性手术，或并发急性肠梗阻者。

　　2.化疗：

氟尿嘧啶为主的联合化疗。

（二）结肠其他肿瘤（鉴别诊断时，要考虑到）

　　1.恶性淋巴瘤

　　病变局限者手术，术后放化疗。

　　病变广泛无法切除或属全身病变一部分时可予放化疗。

　　2.平滑肌瘤或平滑肌肉瘤

　　肠腔粘膜完整，内镜可无异常。

治疗：

手术切除。

　　3.脂肪瘤：

　　可引起肠套叠。

治疗：

结肠镜摘除或做局部切除术。