ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南.docx
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ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南
「营养支持」ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南
「临床营养」①危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南
SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南（1/6）
翻译：
清华大学长庚医院 周华许媛
来源：
中国病理生理学会-危重病医学专业委员会官网
A.NUTRITIONASSESSMENT营养评估
Question:
Doestheuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?
问题：
营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？
A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk（forexample,nutritionalriskscore[NRS-2002],NUTRICscore）beperformedonallpatientsadmittedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.
根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。
高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。
A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritionalassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal（GI）tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。
Question:
Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?
问题：
确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？
A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry（IC）beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofvariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.
[QualityofEvidence:
VeryLow]。
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定（间接测热法，indirectcalorimetry，IC）确定能量需求。
［证据质量：
非常低］
A3b.Basedonexpertconsensus,intheabsenceofIC,wesuggestthatapublishedpredictiveequationorasimplisticweight-basedequation（25–30kcal/kg/day）beusedtodetermineenergyrequirements.（seesectionQforobesityrecommendations.）
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式（25–30kcal/kg/day）确定能量需求。
（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。
）
Question:
Shouldproteinprovisionbemonitoredindependentlyfromenergyprovisionincriticallyilladultpatients?
问题：
对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？
A4.Basedonexpertconsensus,wesuggestanongoingevaluationofadequacyofproteinprovisionbeperformed.
根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。
B.INITIATEEN开始肠内营养（EN）
Question:
WhatisthebenefitofearlyENincriticallyilladultpatientscomparedtowithholdingordelayingthistherapy?
问题：
对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？
B1.WerecommendthatnutritionsupporttherapyintheformofearlyENbeinitiatedwithin24–48hoursinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.
[QualityofEvidence:
VeryLow]
对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24–48小时内通过早期EN开始营养支持治疗。
［证据质量：
非常低］
Question:
IsthereadifferenceinoutcomebetweentheuseofENorPNforadultcriticallyillpatients?
问题：
成年危重病患者使用EN或PN对预后的影响有何不同？
B2.WesuggesttheuseofENoverPNincriticallyillpatientswhorequirenutritionsupporttherapy.
[QualityofEvidence:
LowtoVeryLow]
对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。
［证据质量：
低至非常低］
Question:
Istheclinicalevidenceofcontractility（bowelsounds,flatus）requiredpriortoinitiatingENincriticallyilladultpatients?
问题：
在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？
B3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthat,inthemajorityofMICUandSICUpatientpopulations,whileGIcontractilityfactorsshouldbeevaluatedwheninitiatingEN,overtsignsofcontractilityshouldnotberequiredpriortoinitiationofEN.
基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。
Question:
WhatisthepreferredlevelofinfusionofENwithintheGItractforcriticallyillpatients?
HowdoesthelevelofinfusionofENaffectpatientoutcomes?
问题：
危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少？
EN输注速度如何影响患者预后？
B4a.WerecommendthatthelevelofinfusionbedivertedlowerintheGItractinthosecriticallyillpatientsathighriskforaspiration（seesectionD4）orthosewhohaveshownintolerancetogastricEN.
[QualityofEvidence:
ModeratetoHigh]
对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度。
［证据质量：
中至高］
B4b.Basedonexpertconsensuswesuggestthat,inmostcriticallyillpatients,itisacceptabletoinitiateENinthestomach.
基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。
Question:
IsENsafeduringperiodsofhemodynamicinstabilityinadultcriticallyillpatients?
问题：
对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？
B5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatinthesettingofhemodynamiccompromiseorinstability,ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.Initiation/reinitiationofENmaybeconsideredwithcautioninpatientsundergoingwithdrawalofvasopressorsupport.
根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。
对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。
C.DOSINGOFENEN的剂量
Question:
WhatpopulationofpatientsintheICUsettingdoesnotrequirenutritionsupporttherapyoverthefirstweekofhospitalization?
问题：
哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？
C1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareatlownutritionriskwithnormalbaselinenutritionstatusandlowdiseaseseverity（forexample,NRS-2002≤3orNUTRICscore≤5）whocannotmaintainvolitionalintakedoNOTrequirespecializednutritiontherapyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.
根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。
Question:
ForwhichpopulationofpatientsintheICUsettingisitappropriatetoprovidetrophicENoverthefirstweekofhospitalization?
问题：
哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养（trophicEN）？
C2.WerecommendthateithertrophicorfullnutritionbyENisappropriateforpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome（ARDS）/acutelunginjury（ALI）andthoseexpectedtohaveadurationofmechanicalventilation≥72hours,asthesetwostrategiesoffeedinghavesimilarpatientoutcomesoverthefirstweekofhospitalization.
[QualityofEvidence:
High]
对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/急性肺损伤（ALI）患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
［证据质量：
高］
Question:
WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN（ascloseaspossibletotargetnutritiongoals）beginninginthefirstweekofhospitalization?
Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?
问题：
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？
这些患者应多长时间达到目标量？
C3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareathighnutritionrisk（forexample,NRS-2002>5orNUTRICscore≥5,withoutinterleukin-6）orseverelymalnourishedshouldbeadvancedtowardgoalasquicklyastoleratedover24–48hourswhilemonitoringforrefeedingsyndrome.Effortstoprovide>80%ofestimatedorcalculatedgoalenergyandproteinwithin48–72hoursshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.
根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：
NRS-2002>5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者，应在24–48小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。
争取于48–72小时提供>80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。
Question:
Doestheamountofproteinprovidedmakeadifferenceinclinicaloutcomesofadultcriticallyillpatients?
问题：
蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？
C4.Wesuggestthatsufficient（high-dose）proteinshouldbeprovided.Proteinrequirementsareexpectedtobeintherangeof1.2–2.0g/kgactualbodyweightperday,andmaylikelybeevenhigherinburnormulti-traumapatients（seesectionsMandP）.
[QualityofEvidence:
VeryLow]
我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。
蛋白质需求预计为1.2–2.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。
［证据质量：
非常低］
「临床营养」②危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南
SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南（2/6）
翻译：
清华大学长庚医院 周华许媛
来源：
中国病理生理学会-危重病医学专业委员会官网
D.MONITORINGTOLERANCEANDADEQUACYOFENEN耐受性与充分性的监测
Question:
HowshouldtoleranceofENbemonitoredintheadultcriticallyillpopulation?
问题：
如何监测成年危重病患者EN耐受性？
D1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsshouldbemonitoreddailyfortoleranceofEN.WesuggestthatinappropriatecessationofENshouldbeavoided.Wesuggestthatorderingafeedingstatusofnilperos（NPO）forthepatientsurroundingthetimeofdiagnostictestsorproceduresshouldbeminimizedtolimitpropagationofileusandtopreventinadequatenutrientdelivery.
根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。
我们建议应当避免不恰当的中止EN。
我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态（NPO）的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。
Question:
ShouldGRVsbeusedasamarkerforaspirationtomonitorICUpatientsonEN?
问题：
GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？
D2a.WesuggestthatGRVsnotbeusedaspartofroutinecaretomonitorICUpatientsonEN.
我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。
D2b.Wesuggestthat,forthoseICUswhereGRVsarestillutilized,holdingENforGRVs<500mlintheabsenceofothersignsofintolerance（seesectionD1）shouldbeavoided.
[QualityofEvidence:
Low]
我们建议，对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV<500ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。
[证据质量：
低]
Question:
ShouldENfeedingprotocolsbeusedintheadultICUsetting?
问题：
成人ICU是否需要制定EN喂养方案？
D3a.Werecommendthatenteralfeedingprotocolsbedesignedandimplementedtoincreasetheoverallpercentageofgoalcaloriesprovided.
[QualityofEvidence:
ModeratetoHigh]
我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以提高实现目标喂养的比例。
[证据质量：
中至高]
D3b.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatuseofavolume-basedfeedingprotocoloratop-downmulti-strategyprotocolbeconsidered.
D3b.根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案（top-downmulti-strategyprotocol）。
Question:
HowcanriskofaspirationbeassessedincriticallyilladultspatientsreceivingEN,andwhatmeasuresmaybetakentoreducethelikelihoodofaspirationpneumonia?
问题：
对于接受EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？
哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？
D4.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsplacedonENshouldbeassessedforriskofaspiration,andthatstepstoreduceriskofaspirationandaspirationpneumoniashouldbeproactivelyemployed.
根据专家共识，我们建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
D4a.Werecommenddivertingtheleveloffeedingbypost-pyloricenteralaccessdeviceplacementinpatientsdeemedt
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