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护师考试辅导:
乳房疾病病人的护理
第十七章乳房疾病病人的护理大纲1.解剖生理概要
(1)乳房的解剖
(2)乳腺的生理2.急性乳腺炎
(1)病因
(2)临床表现和诊断(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施3.乳房良性肿块(纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病)
(1)病因病理
(2)临床特点(3)治疗要点4.乳腺癌
(1)病因
(2)病理(3)临床表现(4)分期(5)治疗要点(6)护理措施第一节解剖生理概要
(一)乳房的解剖成年女性乳房位于前胸第2至第6肋骨水平。
外上方形成腋尾部,向腋窝呈角状延伸。
15~20个腺叶,每个腺叶分成若干腺小叶乳腺的基本单位小乳管+腺泡。
每个腺叶有各自汇总的导管(大乳管),呈放射状向乳晕集中,开口于乳头。
大乳管靠近开口的31/3段略膨大乳管内乳头状瘤的好发部位。
Cooper韧带(乳房悬韧带)腺叶之间有许多与皮肤垂直的纤维束支持、固定乳房。
淋巴液输出4个途径:
1.大部分腋窝锁骨下;2.中央区和内侧胸骨旁。
3.深部淋巴网肝脏。
4.两侧乳房间皮下有交通淋巴管可流向对侧。
(二)乳腺的生理受腺垂体、卵巢和肾上腺皮质等分泌的激素的影响。
A.平时,育龄妇女随激素水平呈现周期性变化。
B.妊娠和哺乳期明显增生;C.哺乳期后相对静止。
D.绝经后逐渐萎缩。
第二节急性乳腺炎好发于产后哺乳的妇女(3~4周),以初产妇多见。
急性化脓性感染。
(一)病因主要:
乳汁淤积憋!
致病菌:
金黄色葡萄球菌。
感染途径:
①乳头破损或皲裂细菌沿淋巴管入侵。
②婴儿患口腔炎或口含乳头睡眠细菌直接入侵乳管,上行至腺小叶而致感染。
(二)临床表现和诊断患侧乳房胀痛,局部红、肿、发热、压痛。
高热、寒战,脉率加快,患侧淋巴结肿大、压痛。
严重者脓毒血症。
可形成多个脓肿。
脓肿可自行向外溃破;深部脓肿穿至乳房与胸肌间乳房后脓肿。
(三)辅助检查血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
诊断性脓肿穿刺抽出脓液。
(四)治疗1.患乳停止哺乳,排空乳汁最关键!
应用抗生素;局部热敷或理疗。
2.脓肿形成切开引流。
注意几个细节!
A.切口呈放射状至乳晕处避免损伤乳管而形成乳瘘;B.乳晕部脓肿沿乳晕边缘做弧形切口;C.深部脓肿穿刺,明确诊断后再在乳房下缘做弓形切口。
(五)护理措施防止乳汁淤积定时用吸乳器吸空乳汁,或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。
促进局部血循环局部热敷或用宽松的胸罩。
(六)预防①避免乳汁淤积关键,每次哺乳之后将剩余乳汁吸空。
②纠正乳头内陷妊娠期每天挤捏、提拉乳头。
③防治乳头、乳晕破损:
可用自身乳汁涂抹有抑菌、滋润、促表皮修复功能。
出现破损暂停哺乳用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿;局部用温水清洗后涂以抗生素软膏,待愈合后再行哺乳。
第三节乳房良性肿块一、乳腺纤维腺瘤
(一)病因、病理20~25岁卵巢功能期,小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高;外上象限;单发(75%)。
(二)临床特点无明显自觉症状,仅是发现肿块,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动,增大缓慢。
月经周期对肿块的大小无影响。
(三)治疗原则手术切除唯一有效。
注意:
教材的争议癌变?
TANG答:
有可能,但极低。
主要是妊娠期会增大压迫乳管。
二、乳管内乳头状瘤
(一)病因、病理40~050岁,经产妇;大乳管近乳头的壶腹部;瘤体很小,带蒂,有绒毛,有很多壁薄血管易出血。
(二)临床特点无明显自觉症状;肿瘤较小,不能触及;常因乳头溢液污染衣服而引起注意,溢液为血性、暗棕色或黄色液体。
(三)治疗手术。
三、乳腺囊性增生病
(一)病因、病理中年妇女;良性增生,可伴有囊肿形成。
病因:
①雌、孕激素比例失调;②乳腺实质中性激素受体异常增生程度参差不齐。
(二)临床特点乳房胀痛+肿块;1.疼痛与月经周期有关。
月经前疼痛加重;月经来潮后减轻或消失。
2.乳房弥漫性增厚,肿块大小不一,质韧而不硬,与周围组织分界不明显。
发展缓慢,病程较长。
(三)治疗原则注意!
首选不是手术!
对症治疗为主中药。
如肿块无明显消退,或怀疑有恶变者切除并做快速病理检查。
若有不典型增生,对侧有乳腺癌,或有乳腺癌家族史等高危因素者,以及年龄大、肿块周围乳腺组织增生也较明显者单纯乳房切除术。
第四节乳腺癌
(一)病因雌酮及雌二醇有直接关系。
易感因素:
①乳腺癌家族史;②内分泌因素:
月经初潮早于212岁、绝经期迟于050岁、040岁以上未孕或初次足月产迟于535岁;③部分乳房良性疾病:
乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生;④营养过剩、肥胖、高脂饮食:
可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激;⑤环境因素和生活方式。
(二)病理1.病理类型
(1)浸润性非特殊癌最常见,浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)等预后较差。
(2)浸润性特殊癌:
乳头湿疹样癌、乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)等预后尚好。
(3)早期浸润性癌:
早期浸润性导管癌及小叶癌早期,预后较好。
(4)非浸润性癌:
导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌早期,预后较好。
【补充TANG】特殊形式的乳癌1.炎性乳癌2.湿疹样癌(Paget病)
(1)炎性乳腺癌:
发展迅速、恶性程度高、预后差。
(2)乳头湿疹样乳腺癌(Paget病):
恶性程度低,进展缓慢。
2.转移途径
(1)局部浸润。
(2)淋巴转移:
乳头、乳晕区及乳房外侧者腋窝淋巴结;位于乳房内侧者胸骨旁淋巴结。
(3)血行转移肺、骨骼和肝脏。
(三)临床表现常无自觉症状,多在无意中(洗澡、更衣)发现。
早期:
无痛性、单发小肿块,质硬,表面不甚光滑,与周围组织分界不清,不易推动。
补充:
多位于外上象限。
进展期:
3个特征性征象常考点(TANG)!
1.酒窝征癌肿侵及Cooper韧带,可使其缩短而致癌肿表面皮肤凹陷;2.橘皮样改变:
皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞淋巴回流障碍真皮水肿。
3.乳头内陷乳头深部癌块侵及乳管。
晚期1.全身恶病质表现:
消瘦、乏力、贫血、发热等。
2.局部:
皮肤破溃溃疡;侵入胸筋膜、胸肌固定、不易推动;侵入大片皮肤,出现多个坚硬小结或条索卫星结节;铠甲胸呼吸受限。
晚期乳腺癌铠甲胸乳腺癌结节彼此融合、弥漫成片胸壁,使胸壁紧缩呈铠甲状。
(四)分期TNM(重要考点!
补充TANG)。
T原发肿瘤Tis原位癌(非浸润性导管癌及乳头湿疹样癌)T1最大径2cmT2最大径>2cm,5cmT3最大径>5cmT4无论大小直接侵犯皮肤及胸壁,炎性乳腺癌亦属之。
N区域淋巴结N1:
同侧腋窝淋巴结转移,可推动。
N2:
同侧腋窝淋巴结转移,融合或与周围组织粘连。
N3:
同侧锁骨上及胸骨旁淋巴结转移。
M远处转移M0无远处转移M1有远处转移【重要!
】乳腺癌TNM分期简化应试版(TANG)Tis原位癌+湿疹样癌T1:
2cmT2:
2-5cmT3:
>5cmT4:
侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌N1:
可推动N2:
不可推动N3:
出了腋窝M0:
无远处转移M1:
有(五)治疗原则综合治疗=手术+化疗、放疗+内分泌治疗、生物治疗。
1.手术治疗现力主缩小手术范围,而加强术后综合辅助治疗。
Ⅰ期、Ⅱ期改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术;胸骨旁淋巴结有转移者扩大根治术。
2.化疗(略)3.放疗(略)4.内分泌治疗雌激素受体含量高激素依赖性肿瘤。
(1)去势治疗:
年轻妇女卵巢去势,包括药物、手术或X线去势。
(2)抗雌激素治疗他莫昔芬。
可降低乳腺癌术后复发及转移,对雌激素受体、孕激素受体(+)的绝经后妇女效果尤为明显,同时可减少对侧乳腺癌的发生率。
(3)芳香化酶抑制剂抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程,降低雌二醇。
(六)护理措施1.切口和引流:
1)皮瓣:
注意伤口敷料,用胸带加压包扎,使皮瓣与胸壁贴合紧密,松紧度适宜,以维持正常血运为宜。
2)引流管:
术后留置负压引流管引流皮瓣下的渗液和积气,使皮瓣紧贴创面,避免坏死、感染,促进愈合。
术后3~5日,皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴拔管。
2.功能锻炼尽快恢复患肢功能重要可考点:
A.术后24小时活动手部及腕部B.术后3~5日活动肘部;C.术后1周活动肩部、手指爬墙运动,直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。
D.10天外展活动;E.10~12天全关节活动。
(七)健康教育1.避孕术后5年内避免妊娠,以免复发。
2.化疗或放疗的注意点化疗定期复查血常规,一旦出现骨髓抑制现象(血白细胞计数<4109/L),应暂停。
放疗注意保护皮肤放射性皮炎就诊。
3.义乳或假体出院时暂配戴无重量的义乳;治愈后配戴有重量的义乳;根治术后3个月行乳房再造术。
【禁忌症】有肿瘤转移或乳腺炎者。
4.自我检查定期乳房自查及早发现乳房病变;最好在月经后的7~10日进行。
单元回顾【实战演习】患者女,40岁。
右乳肿块,界限不清,肿块多并呈串珠状,周期性疼痛,此肿物最可能是()。
A.乳腺囊性增生病B.乳腺纤维瘤C.急性乳腺炎D.乳管内乳头状瘤E.乳腺癌【正确答案】A女性,28岁,足月顺产一男婴,产后半月,产妇寒战,高热,右乳红肿热痛,局部压痛,诊为乳腺炎,下列护理不必要的是()。
A.患乳托起B.吸引器吸尽患乳乳汁C.局部热敷D.给高热量高蛋白易消化饮食E.绝对卧床【正确答案】E乳腺癌常发生于乳房的()。
A.内下象限B.内上象限C.外下象限D.外上象限E.乳晕区【正确答案】D急行乳腺炎多发生于()。
A.产后哺乳期的经产妇B.产后哺乳期的初产妇C.任何哺乳期的妇女D.青年产妇E.乳房较大的妇女【正确答案】B急性乳腺炎的主要病因是()。
A.乳头破损B.乳头皲裂C.乳管堵塞D.乳头发育不良E.乳汁淤积【正确答案】E急性乳腺炎患者,最初的症状是()。
A.乳房肿胀、疼痛B.全身不适C.腋窝淋巴结肿大D.局部硬结E.高热、寒战【正确答案】A乳癌引起局部皮肤橘皮样变,是因为癌细胞侵犯()。
A.血管B.淋巴管C.乳腺导管D.Cooper韧带E.乳腺小叶【正确答案】B下列哪种检查是确诊乳腺癌最可靠的证据()。
A.乳房X线检查B.乳房B超C.乳头溢液检查D.乳房CT检查E.活组织病理切片【正确答案】E急性乳腺炎感染的原因不包括()。
A.乳管不通畅B.乳头皲裂C.乳头发育不良D.婴儿吸乳过少E.淋巴系统播散【正确答案】E患者女性,30岁,因乳癌做根治术,并经化疗。
出院前进行健康指导。
以下哪项对预防复发最重要()。
A.加强营养B.参加体育活动增强体质C.5年内避免妊娠D.经常自查乳房E.定期来院复查【正确答案】C乳癌根治术后,为预防皮下积液及皮瓣坏死的主要措施是()。
A.半卧位B.引流管持续负压吸引C.加压包扎伤口D.抬高同侧上肢E.局部砂袋压迫【正确答案】B患者,女性,40岁,偶然发现右乳房肿块,直径约3cm,质较硬、无压痛,与皮肤有少许粘连,左侧腋下可扪及1cm大小肿大的淋巴结。
1)该病人最可能的诊断是()。
A.乳腺囊性增生病B.乳管内乳头状瘤C.乳房脓肿D.乳腺癌E.乳房结核【正确答案】D2)该病人的治疗方法是()。
A.乳房部分切除术B.乳房单纯切除术C.乳癌根治术D.乳癌改良根治术E.乳癌扩大根治术【正确答案】D3)术后护理措施,不正确的()。
A.抬高患侧上肢B.患侧胸壁加压包扎C.保持引流管通畅D.早期活动患肢E.不在患肢测血压【正确答案】D过早活动患肢,易影响皮瓣与其所附的组织之间的粘附,影响皮瓣成活,故早期患肢应制动。
4)病人术后进行功能锻炼的方法正确的是()。
A.术后2天进行腕部活动B.术后6天进行肘部活动C.术后6天进行肩关节活动D.术后8天进行上肢外展活动E.术后10~12天进行全范围关节活动