中学生心理健康与相关因素问卷.docx
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中学生心理健康与相关因素问卷
中学生心理健康与相关因素问卷
Lt
D
中学生心理健康与相关因素问卷
你的学号性别年级
这个问卷是由多个局部构成，主要是想了解大家的心理的现状和有关的影响因素，为更好地帮助大家提供科学依据。
我们保证为你严格保守秘密，不把结果告诉别人，请放心如实地填答。
谢谢你的支持！
第一局部：
请认真阅读下面的每个条目，并根据自己最近的情况，在最适宜的一项上画圈。
请不要漏掉问题。
请记住数字代表的意义！
从不
很少
有时
总是
1．能专注在自己所做的事情上面…………………
1
2
3
4
2．因为过度忧虑而睡眠不好………………………
1
2
3
4
3．在许多事情上能够扮演重要角色………………
1
2
3
4
4．有能力对事情做决定……………………………
1
2
3
4
5．时时都有一种紧张感……………………………
1
2
3
4
6．感到不能克服你的困难…………………………
1
2
3
4
7．能够享受日常的活动……………………………
1
2
3
4
8．能够面对你自己的问题…………………………
1
2
3
4
9．感到不幸福与忧郁………………………………
1
2
3
4
10．对自己失去信心…………………………………
1
2
3
4
11．认为自己是一个没有价值的人…………………
1
2
3
4
12．整体而言，有相当的幸福感……………………
1
2
3
4
第二局部：
过去12个月内，你和你的家庭是否发生过以下事件？
请仔细阅读以下每一个工程，如果事件发生过，并根据事件给你造成的苦恼程度在相对的数字上画圈。
如果某事件未发生，仅在事件未发生栏内打“√“就可以了。
生活事件名称
未发生
发生过，对你影响的程度
无影响
轻度
中度
重度
极重
1．被人误会或错怪………………………
〔〕
1
2
3
4
5
2．受人歧视、冷遇………………………
〔〕
1
2
3
4
5
3．考试失败或不理想……………………
〔〕
1
2
3
4
5
4．与同学或好友发生纠纷………………
〔〕
1
2
3
4
5
5．生活习惯〔饮食、休息等〕明显变化
〔〕
1
2
3
4
5
6．不喜欢上学……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
7．恋爱不顺利或失恋……………………
〔〕
1
2
3
4
5
8．长期远离家人不能团聚………………
〔〕
1
2
3
4
5
9．学习负担重……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
10．与老师关系紧张………………………
〔〕
1
2
3
4
5
11．本人患急重病…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
12．亲友患急重病…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
13．亲友死亡………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
14．被盗或丧失东西………………………
〔〕
1
2
3
4
5
15．当众丢面子……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
16．家庭经济困难…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
17．家庭内部有矛盾………………………
〔〕
1
2
3
4
5
18．预期的评选〔如三好学生〕落空……
〔〕
1
2
3
4
5
19．受批评或处分…………………………
〔〕
1
2
3
4
5
20．转学或休学……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
21．被罚款…………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
22．升学压力………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
23．与人打架………………………………
〔〕
1
2
3
4
5
24．遭父母打骂……………………………
〔〕
1
2
3
4
5
25．家庭给你施加学习压力………………
〔〕
1
2
3
4
5
26．意外惊吓，事故………………………
〔〕
1
2
3
4
5
27．如有其他事件请注明
〔〕
1
2
3
4
5
第三局部：
以以下出的是当你在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。
请你仔细阅读每一项，然后在右边选择答复，“不采取〞为1，“偶尔采取〞为2，“有时采取〞为3，“经常采取〞为4，请在最适合你本人情况的数字上打勾。
遇到挫折打击时可能采取的态度和方法
不采取
偶尔
采取
有时
采取
经常
采取
1．通过工作学习或一些其他活动解脱………………
1
2
3
4
2．与人交谈，倾诉内心烦恼…………………………
1
2
3
4
3．尽量看到事物好的一面……………………………
1
2
3
4
4．改变自己的想法，重新发现生活中什么重要……
1
2
3
4
5．不把问题看得太严重………………………………
1
2
3
4
6．坚持自己的立场，为自己想得到的斗争…………
1
2
3
4
7．找出几种不同的解决问题的方法…………………
1
2
3
4
8．向亲戚朋友或同学寻求建议………………………
1
2
3
4
9．改变原来的一些做法或自己的一些问题…………
1
2
3
4
10．借鉴他人处理类似困难情景的方法………………
1
2
3
4
11．寻求业余爱好，积极参加文体活动………………
1
2
3
4
12．尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒………
1
2
3
4
13．试图休息或休假，暂时把问题〔烦恼〕抛开……
1
2
3
4
14．通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼……
1
2
3
4
15．认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待……
1
2
3
4
16．试图忘记整个事情…………………………………
1
2
3
4
17．依靠别人解决问题…………………………………
1
2
3
4
18．接受现实，因为没有其它方法…………………
1
2
3
4
19．梦想可能会发生某种奇迹改变现状………………
1
2
3
4
20．自己抚慰自己…………………………………………
1
2
3
4
第四局部：
以下有12个句子，每一个句子后面各有7个答案。
请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
例如，选择“1〞表示你极不同意，即说明你的实际情况与这一句子极不相符；选择“7〞表示你极同意，即说明你的实际情况与这一句子极相符；选择“4〞表示中间状态。
余类推。
极不同意
很不同意
稍不同意
中
立
稍
同意
很
同意
极
同意
1．在我遇到问题时有些人〔领导、亲人、同事〕会
出现在我的身旁
1
2
3
4
5
6
7
2．我能够与有些人〔领导、亲人、同事〕共享快乐
与忧伤
1
2
3
4
5
6
7
3．我的家庭能够切实具体地给我帮助
1
2
3
4
5
6
7
4．在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
1
2
3
4
5
6
7
5．当我有困难时有些人〔领导、亲人、同事〕是安
慰我的真正源泉
1
2
3
4
5
6
7
6．我的朋友们能真正的帮助我
1
2
3
4
5
6
7
7．在发生困难时我可以依靠我的朋友们
1
2
3
4
5
6
7
8．我能与自己的家庭谈论我的难题
1
2
3
4
5
6
7
9．我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
1
2
3
4
5
6
7
10．在我的生活中有某些人〔领导、亲人、同事〕
关心着我的感情
1
2
3
4
5
6
7
11．我的家庭能心甘情愿协助我做出种种决定
1
2
3
4
5
6
7
12．我能与朋友们讨论自己的难题
1
2
3
4
5
6
7
第五局部：
这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。
该问卷所指的家庭是指与你共同住宿的小家庭。
请你按照你家庭目前的实际情况来答复，答复时请在右侧五个不同的答案中选一个你认为适当的答案，并在所选的答案上打圈。
请你不要有什么顾虑，认真按你自己的意见答复每一个问题，不要参考家庭其他成员的意见。
如果你对某问题不太清楚如何答复的话，请你按照估计答复。
请你务必答复每一个问题，不要漏项。
不是
偶尔
有时
经常
总是
1．在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
1
2
3
4
5
2．在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
1
2
3
4
5
3．我们家的成员比拟愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家
人商讨。
1
2
3
4
5
4．每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
1
2
3
4
5
5．所有家庭成员聚集在一起进行活动。
1
2
3
4
5
6．晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
1
2
3
4
5
7．在家里，有事大家一起做。
1
2
3
4
5
8．家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
1
2
3
4
5
9．家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
1
2
3
4
5
10．在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
1
2
3
4
5
11．家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
1
2
3
4
5
12．家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有
相应的改变。
1
2
3
4
5
13．家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
1
2
3
4
5
14．当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
1
2
3
4
5
15．在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
1
2
3
4
5
16．在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
1
2
3
4
5
17．家庭成员之间的关系是非常密切的。
1
2
3
4
5
18．我们家的家教是合理的。
1
2
3
4
5
19．在家中，每个成员习惯单独活动。
1
2
3
4
5
20．我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
1
2
3
4
5
21．家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
1
2
3
4
5
22．在我们家，每个成员都分担家庭义务。
1
2
3
4
5
23．家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
1
2
3
4
5
24．尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是
难以改变。
1
2
3
4
5
25．家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
1
2
3
4
5
26．在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
1
2
3
4
5
27．在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
1
2
3
4
5
28．当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
1
2
3
4
5
29．在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一
起做。
1
2
3
4
5
30．家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
1
2
3
4
5
第六局部：
请你根据自己的实际情况答复以下问题，在每句后面选择一个答案。
极不同意
不
同意
中
立
同
意
极
同意
1．如果我足够努力，我总能够解决各种难题。
1
2
3
4
5
2．即使有人为难我，我也可以找到方法去争取到我想要的。
1
2
3
4
5
3．我很容易就能够发现自己的目标和到达目标。
1
2
3
4
5
4．我相信我能够很好地处理那些出乎意料的事件。
1
2
3
4
5
5．我有足够的智慧和经验，我知道怎么去处理无法预料的情景。
1
2
3
4
5
6．如果我肯投入必要的努力，我能解决大局部的问题。
1
2
3
4
5
7．依靠我的应付能力，我能在面对困难时我能够保持镇静。
1
2
3
4
5
8．当我面对一个问题时，我常常能找到几种解决方案。
1
2
3
4
5
9．即使我遇到麻烦，也常常能想到一些方法。
1
2
3
4
5
10．无论何事，到我这里我常常都能把它处理好。
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2
3
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5
辛苦了，谢谢你的配合！
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