耐药性肺结核防治.pptx

耐药性肺结核防治.pptx

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耐药性肺结核防治,感染科张志刚,耐药性肺结核定义,耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。

耐药性肺结核的分类,根据肺结核病人是否接受过抗结核药物治疗可分为：

原发性耐药、获得性耐药；根据耐抗结核药物的种数耐药结核病可分为：

耐单药肺结核、耐多药肺结核、广泛耐药性肺结核。

1、原发性耐药肺结核是指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。

2、获得性耐药肺结核是指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。

3、耐多药肺结核是耐药结核病的一部分指结核病人体内的结核菌至少对包括异烟肼和利福平两种主要抗结核药或两种以上药物产生耐药的结核病叫耐多药结核病，英文缩写（MDR-TB）,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊，是一种更为严重的结核病耐药类型，治疗难度大。

耐药性肺结核的分类,4、广泛耐药性肺结核（XDR-TB）是世卫组织在2006年10月经广泛耐药肺结核全球专题小组的同意确定的是耐药肺结核的一种特定形式。

在结核细菌对至少两种最强有力的抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性的同时对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种具耐药性的肺结核，目前广泛耐多药肺结核患者逐渐增多，其发病率逐年升高，治疗难度大，治愈率低。

耐多药肺结核的现状,1、国际现状：

根据世界卫生组织与国际防痨及肺部疾病联合会的最新调查显示，在新病人中，100个结核病人中有10个至少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药肺结核病人;而在复治病人中（即以往接受抗结核治疗超过1个月），100个结核病人中近20个至少对一种药物耐药，7个为耐多药肺结核病人。

据估计，全球每年新出现耐多药肺结核病人3060万。

耐多药肺结核的现状,2、国内现状：

2009年4月1日-3日，世界卫生组织、比尔和梅琳达盖茨基金会、中国卫生部在北京举行了全球结核病控制和患者治疗耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议。

会议上指出中国于2007年-2008年在全国范围开展的结核病耐药基线调查结果显示，中国肺结核病病人中耐多药率为8.32%。

据此估算，中国每年新发耐多药肺结核患者12万名，其中80%为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。

2011年3月21日下午，卫生部公布了全国肺结核疫情现状：

目前中国结核病年发病人数约为130万，位居全球第2位，仅次于印度。

由于流动人口数量增加，公共卫生资源不足、公众重视度不够，在中国则有5.5亿人遭到感染，每年约13万人死于结核病。

另外我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药肺结核病疫情严峻，每年新发耐多药肺结核患者数约为12万，广泛耐药肺结核患者9000例。

三、耐药性肺结核形成的原因,耐药、耐多药肺结核的治疗极其困难，主要是缺乏新药和敏感药。

一个普通肺结核病人，治疗周期一般为6月。

耐多药肺结核病人治疗周期长达18月24个月，甚至36个月。

治愈率低，目前，普通肺结核病人治愈率多在90%以上，而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有5060%左右。

所以了解产生耐药的原因就显得尤为重要。

耐药肺结核病产生原因在医学发展的今天被确诊的结核病，除了感染结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药肺结核以外的患者，只要及时就诊接受正规治疗一般是可以治愈的。

但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药肺结核。

为什么经过长年的治疗反而出现了耐药、耐多药现象?

总体上耐药是自觉或不自觉的人为因素所致。

耐药、耐多药或严重耐多药肺结核的根本原因是抗结核治疗不规范。

患者在确诊为肺结核后未到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到尚未经过结核病健康教育的医疗单位。

耐药肺结核产生的根本原因是抗结核治疗不规范。

导致不规范治疗的因素有很多。

主要有：

耐药性肺结核形成的原因,1、治疗方案不合理。

很多患者在确诊为肺结核后不是到结核病专业机构，而是到未经过肺结核诊断、治疗标准化培训的医疗机构或小诊所就诊;或者就诊医疗机构的医生肺结核病治疗知识相对匮乏而采用了错误的治疗方针和治疗理念。

制定的化疗方案不合理，用药剂量不足，服药方法不当，导致肺结核的治疗失败；2、是患者自身原因，一部分患者对肺结核治疗过程中出现的药物不良反应或一些可以克服的困难不是积极采取相应措施解决，而是随意自行中断治疗，待病情恶化后再次就诊，如此循环往复造成间断治疗导致耐药;,耐药性肺结核形成的原因,3、是医生的宣教工作不够，患者对肺结核病的有关知识、药物的服用方法、治疗的疗程，特别是对坚持规范治疗和完成全程治疗的重要意义认识不足，导致部分患者把暂时肺结核的症状缓解误认为肺结核病已治愈，便自行停药。

四哪些患者容易形成耐药性肺结核,耐药性肺结核治疗困难较大，下列患者容易成为耐药性肺结核病人：

1、肺结核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等。

2、肺结核患者存在并发症如咯血、气胸、呼衰和心衰等。

3、年龄较大的肺结核患者、免疫力低下的患者。

4、对疾病认识不足，治疗不规律的肺结核患者。

5、个别肺结核患者合并免疫功能缺陷性疾病或使用免疫抑制剂的病人。

以上患者治疗时更要在结核病专业医生指导下正规治疗，才能预防成为耐药性肺结核病，早日康复,五、耐药性肺结核的特点,耐药性肺结核的特点是病程长，病情重，耐药率高，并发症多，疗效差，预后不佳。

给患者和家人带来巨大的精神压力和经济压力。

其特点如下：

1、诊断复杂：

一个普通肺结核病人，诊断仅需留3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，一般23天即可作出诊断;而耐多药肺结核诊断完全依赖实验室。

要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验。

总时间需要23月。

且培养和药物敏感试验均需特殊的设备。

2、治疗周期长：

一个普通肺结核病人，肺结核的治疗周期一般为6月。

耐多药肺结核病人治疗周期1824月，甚至36月，是普通肺结核病人的36倍。

作为最重要的二线药物之一，注射剂（如卡那霉素，卷曲霉素等）使用时间至少6个月以上。

五、耐药性肺结核的特点,3、治疗药物多，不良反应发生率高：

治疗普通肺结核病人的一线药物约为45种，不良反应率不高;而耐多药肺结核病人治疗药物至少56种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等。

4、治愈率低：

目前，普通肺结核病人治愈率多在85%以上，我国已超过90%。

而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有5060%左右。

也就是说，现有的条件下将有一半的耐多药肺结核病人无法得到治愈。

5、药品费用昂贵：

据估计，我国一名普通肺结核病人6个月治疗药品总费用在150元左右，而一名耐多药肺结核病人24月治疗药品总费用接近2万元，是普通肺结核病人的130倍!

若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍。

6、威胁还在不断增加。

尽管目前对耐多药肺结核病的诊断治疗如此重视，然而，耐多药肺结核病造成的威胁仍不断增加。

国内现状,WHO估计1/7结核病人在中国！

1/4耐多药结核病人在中国！

6种抗结核药物的耐药率顺位,异烟肼（17.6%）、链霉素（17.3%）、利福平（16.6%）、对氨基水杨酸钠（2.8%）、乙胺丁醇（1.5%）、氨硫脲（1.3%）,耐药结核病的治疗

（一）,1.化学治疗：

抗结核药分组一线口服药：

异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福喷定（Rft）、利福布丁（Rfb）注射用药：

链霉素（Sm）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、环丝氨酸（Cs）喹诺酮类:

氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星Mfx等）二线口服药：

乙硫乙烟胺（1314EH）、丙硫异烟胺（PTH）、对氨基水杨酸钠（PAS）、对氨水杨酸异烟肼、氨硫脲（Thz）、环丝氨酸（cs）利福布汀（RBT）等。

耐药结核病的治疗,1.单耐药和多耐药方案制定依据：

以实验室提供的药敏结果和病人的既往的用药史。

方案：

a.单耐H：

3RZS（Km（卡拉霉素））EOfx/6RZEOfxb.单耐R：

3HZSEOfx/9EHZOfx.c.耐2种：

含耐H的3ROfxAm（Km）Ez/9ROfxEZ，含耐R的3HOfxAm（Km）EZ/9HOfxEZ,耐药结核病的治疗,2.MDR-TB化疗方案该类型是至少包括耐异烟肼和利福平等多种药耐药结核病，可见对3种4种甚至5种药耐药。

首选氟喹诺酮类。

方案：

6Am（阿米卡星）（Km（卡拉霉素）Cm（卷曲霉素））OfxP（对氨基水杨酸钠）（Cs（环丝氨酸））ZPto（丙硫异烟胺）（E）/18OfxP（对氨基水杨酸钠）（Cs（环丝氨酸））ZPto（丙硫异烟胺）（E）,七、中医治疗肺结核,应用中医药可对肺结核治疗起到如下五方面的优势作用。

1、为初治肺结核病人增效。

病人可在服用抗结核药进行正规疗程的同时口服中药，以增强其疗效。

2、轻抗结核药毒副作用。

服用抗结核药后出现肝肾损害而不能耐受者，可口服中药改善肝肾功能。

七、中医治疗肺结核的优势,3、对症治疗减轻肺结核的症状。

长期阴虚盗汗者，干咳不止者，痰中带血者，食欲不佳者，夜卧不安者，便秘难解者，久病气血亏虚者，阴阳两虚、腰膝酸软者，均可以用中医辨证施治加以解决，用药时，要请中医师指导或辨证开方。

4、治疗耐药性肺结核。

对于耐药性肺结核的治疗，病人口服中药或用中西医结合治疗常可取得很好的疗效。

5、预防发病和复发。

人体感染结核菌后，仅是处于抵抗力低下时才发病。

因此，肺结核病人免疫力低下时，体内残留的结核菌容易“复燃”则是引起肺结核复发的重要原因。

所以，对于素体亏虚易感者，或肺结核病恢复期患者，口服中药调理、提高机体免疫力，对预防肺结核的发生、复发都非常重要。

有很多耐药肺结核患者，用中医治疗好的病例也很多，在与结核病斗争的长期实践中，中医对结核病的治疗也积累了很多经验，挽救了很多患者的生命。

综合治疗,1,2,3,4,MDR一TB经内科治疗12个月痰菌仍（十）,胸片证实肺内病灶，并范围局限于单侧,痰培阳性，菌种鉴定除外非结核分支杆菌,年龄18一70岁,5,心肺功能足以承受手术治疗,【外科治疗】外科手术治疗MDR一TB在近10年受到较大的重视手术适应证为,综合治疗,免疫力低下、消瘦者，可给予免疫支持或配合中药辅助治疗。

1.胸腺肽（免疫增强剂）：

增强细胞免疫功能。

2.细胞因子制剂：

细胞因子在结核病免疫发病中起重要作用，用于治疗结核病也进行了一定的研究，主要有r干扰素、a干扰素、IL2、IL12、粒细胞巨噬细胞聚落刺激因子等,【免疫治疗】,经气道介入治疗用纤支镜作引导，再用尼龙细管直接插入支气管或空洞内注药，巳成为治疗结核病尤其MDR一TB的新方法，但必须严格掌握适应证经皮肺穿刺注药化疗可将药物准确注入空洞内，直接杀灭结核菌，并促使干酪病灶软化排出，反复穿刺还可削弱洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织增生及空洞的净化,综合治疗,【介入治疗】,增强病人战胜疾病的信心,总之，MDR-TB病人化疗方案制定一定要综合考虑，少一步都会失败，特别要注意药物不良反应、病人可接受性等，开始每一至两周检查，每月定期查肝肾功能，血、尿常规，有不适随时检查。

应用PAS时要监测甲状腺功能,综合治疗,【心理治疗】,谢谢！