耐药性肺结核防治.pptx

1、耐药性肺结核防治,感染科 张志刚,耐药性肺结核定义,耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结 核药物的肺结核病人。,耐药性肺结核的分类,根据肺结核病人是否接受过抗结核药物治疗可分为：原发 性耐药、获得性耐药；根据耐抗结核药物的种数耐药结核 病可分为：耐单药肺结核、耐多药肺结核、广泛耐药性肺 结核。1、原发性耐药肺结核是指没有接受过抗结核药物治疗而 发生结核杆菌耐药。2、获得性耐药肺结核是指接受过抗结核药物治疗时间大 于1个月而发生的结核杆菌耐药。3、耐多药肺结核是耐药结核病的一部分指结核病人体内 的结核菌至少对包括异烟肼和利福平两种主要抗结核药或 两种以上药物产生耐药的结核病叫耐多药结核病，英文缩

2、 写(MDR-TB),所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试 验结果才能确诊，是一种更为严重的结核病耐药类型，治 疗难度大。,耐药性肺结核的分类,4、广泛耐药性肺结核(XDR-TB)是世卫组织 在2006年10月经广泛耐药肺结核全球专题 小组的同意确定的是耐药肺结核的一种特 定形式。在结核细菌对至少两种最强有力 的抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性 的同时对任何氟喹诺酮类药物以及三种二 线注射药物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿 米卡星)中至少一种具耐药性的肺结核，目 前广泛耐多药肺结核患者逐渐增多，其发 病率逐年升高，治疗难度大，治愈率低。,耐多药肺结核的现状,1、国际现状：根据世界卫生组织与国

3、际防 痨及肺部疾病联合会的最新调查显示，在 新病人中，100个结核病人中有10个至少对 一种药物耐药，至少有1个为耐多药肺结核 病人;而在复治病人中(即以往接受抗结核治 疗超过1个月)，100个结核病人中近20个至 少对一种药物耐药，7个为耐多药肺结核病 人。据估计，全球每年新出现耐多药肺结 核病人3060万。,耐多药肺结核的现状,2、国内现状：2009年4月1日-3日，世界卫生组织、比尔 和梅琳达盖茨基金会、中国卫生部在北京举行了全球结核 病控制和患者治疗耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部 长级会议。会议上指出中国于2007年-2008年在全国范围 开展的结核病耐药基线调查结果显示，中国肺结

4、核病病人 中耐多药率为8.32%。据此估算，中国每年新发耐多药肺 结核患者12万名，其中80%为农村患者，青壮年患者比例 较高，没有性别差异。2011年3月21日下午，卫生部公布 了全国肺结核疫情现状：目前中国结核病年发病人数约为 130万，位居全球第2位，仅次于印度。由于流动人口数量 增加，公共卫生资源不足、公众重视度不够，在中国则有 5.5亿人遭到感染，每年约13万人死于结核病。另外我国 是全球22个结核病高负担国家之一，耐药肺结核病疫情严峻，每年新发耐多药肺结核患者数约为12万，广泛耐药肺 结核患者9000例。,三、耐药性肺结核形成的原因,耐药、耐多药肺结核的治疗极其困难，主要是缺乏新药

5、和敏感药。一 个普通肺结核病人，治疗周期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周 期长达18月24个月，甚至36个月。治愈率低，目前，普通肺结核病人治愈率多在90%以上，而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有5060%左右。所以了解产生耐药的原因就显得尤为重要。耐药肺结核病产生原因在医学发展的今天被确诊的结核病，除了感染 结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药肺结核以外的患者，只要及时 就诊接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历 了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药肺结核。为什么经过长年的治疗反而出现了耐药、耐多药现象?总体上耐药是自觉或不自觉的人为因素所致。耐

6、药、耐多药或严重 耐多药肺结核的根本原因是抗结核治疗不规范。患者在确诊为肺结核 后未到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到尚未经过结核病 健康教育的医疗单位。耐药肺结核产生的根本原因是抗结核治疗不规 范。导致不规范治疗的因素有很多。主要有：,耐药性肺结核形成的原因,1、治疗方案不合理。很多患者在确诊为肺结核后 不是到结核病专业机构，而是到未经过肺结核诊 断、治疗标准化培训的医疗机构或小诊所就诊;或 者就诊医疗机构的医生肺结核病治疗知识相对匮 乏而采用了错误的治疗方针和治疗理念。制定的 化疗方案不合理，用药剂量不足，服药方法不当，导致肺结核的治疗失败；2、是患者自身原因，一部分患者对肺结核治

7、疗过 程中出现的药物不良反应或一些可以克服的困难 不是积极采取相应措施解决，而是随意自行中断 治疗，待病情恶化后再次就诊，如此循环往复造 成间断治疗导致耐药;,耐药性肺结核形成的原因,3、是医生的宣教工作不够，患者对肺结核 病的有关知识、药物的服用方法、治疗的 疗程，特别是对坚持规范治疗和完成全程 治疗的重要意义认识不足，导致部分患者 把暂时肺结核的症状缓解误认为肺结核病 已治愈，便自行停药。,四哪些患者容易形成耐药性肺结核,耐药性肺结核治疗困难较大，下列患者容易成为耐药性肺 结核病人：1、肺结核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等。2、肺结核患者

8、存在并发症如咯血、气胸、呼衰和心衰等。3、年龄较大的肺结核患者、免疫力低下的患者。4、对疾病认识不足，治疗不规律的肺结核患者。5、个别肺结核患者合并免疫功能缺陷性疾病或使用免疫 抑制剂的病人。以上患者治疗时更要在结核病专业医生指导下正规治疗，才能预防成为耐药性肺结核病，早日康复,五、耐药性肺结核的特点,耐药性肺结核的特点是病程长，病情重，耐药率高，并发 症多，疗效差，预后不佳。给患者和家人带来巨大的精神 压力和经济压力。其特点如下：1、诊断复杂：一个普通肺结核病人，诊断仅需留3个痰标 本，至多再需要一张胸部X线片，一般23天即可作出诊 断;而耐多药肺结核诊断完全依赖实验室。要判断一个结核病人是

9、否是耐多药肺结核，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验。总时间需要23月。且培养和药物敏感试验均需特殊的设备。2、治疗周期长：一个普通肺结核病人，肺结核的治疗周 期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周期1824月，甚 至36月，是普通肺结核病人的36倍。作为最重要的二线 药物之一，注射剂(如卡那霉素，卷曲霉素等)使用时间至 少6个月以上。,五、耐药性肺结核的特点,3、治疗药物多，不良反应发生率高：治疗普通肺结核病人的一线药 物约为45种，不良反应率不高;而耐多药肺结核病人治疗药物至少5 6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨 酸，丙硫异烟胺等。4、治愈

10、率低：目前，普通肺结核病人治愈率多在85%以上，我国已 超过90%。而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有5060%左右。也 就是说，现有的条件下将有一半的耐多药肺结核病人无法得到治愈。5、药品费用昂贵：据估计，我国一名普通肺结核病人6个月治疗药品 总费用在150元左右，而一名耐多药肺结核病人24月治疗药品总费用 接近2万元，是普通肺结核病人的130倍!若加上各项检查、培训等费 用，则将超过200倍。6、威胁还在不断增加。尽管目前对耐多药肺结核病的诊断治疗如此 重视，然而，耐多药肺结核病造成的威胁仍不断增加。,国内现状,WHO估计1/7结核病人在中国！1/4耐多药结核病人在中国！,6种抗结核药物的

11、耐药率顺位,异烟肼（17.6%）、链霉素（17.3%）、利福平（16.6%）、对氨基水杨酸钠（2.8%）、乙胺丁醇（1.5%）、氨硫脲（1.3%）,耐药结核病的治疗（一）,1.化学治疗：抗结核药分组一线口服药：异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福喷定(Rft)、利福布丁(Rfb)注射用药：链霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、环丝氨酸（Cs）喹诺酮类:氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙 星Mfx等）二线口服药：乙硫乙烟胺(1314EH)、丙硫异烟胺（PTH）、对氨基水杨酸钠(PAS)、对氨水杨酸异烟肼、氨硫脲(Thz)、

12、环丝氨酸（cs）利福布汀（RBT）等。,耐药结核病的治疗,1.单耐药和多耐药方案制定依据：以实验室提供的药敏结果和病 人的既往的用药史。方案：a.单耐H：3RZS(Km（卡拉霉素）)EOfx/6RZEOfx b.单耐R：3HZSEOfx/9EHZOfx.c.耐2种：含耐H的3ROfxAm(Km)Ez/9ROfxEZ，含耐R的3HOfxAm(Km)EZ/9HOfxEZ,耐药结核病的治疗,2.MDR-TB化疗方案该类型是至少包括耐异烟肼和利福平等多 种药耐药结核病，可见对3种4种甚至5种药 耐药。首选氟喹诺酮类。方案：6Am（阿米卡星）(Km（卡拉霉素）Cm（卷曲霉素）)OfxP（对氨基水杨酸钠）

13、(Cs（环丝氨酸）)ZPto（丙硫异烟胺）(E)/18 OfxP（对氨基水杨酸钠）(Cs（环丝氨 酸）)ZPto（丙硫异烟胺）(E),七、中医治疗肺结核,应用中医药可对肺结核治疗起到如下五方 面的优势作用。1、为初治肺结核病人增效。病人可在服用 抗结核药进行正规疗程的同时口服中药，以增强其疗效。2、轻抗结核药毒副作用。服用抗结核药后 出现肝肾损害而不能耐受者，可口服中药 改善肝肾功能。,七、中医治疗肺结核的优势,3、对症治疗减轻肺结核的症状。长期阴虚盗汗者，干咳不止者，痰 中带血者，食欲不佳者，夜卧不安者，便秘难解者，久病气血亏虚者，阴阳两虚、腰膝酸软者，均可以用中医辨证施治加以解决，用药时，

14、要请中医师指导或辨证开方。4、治疗耐药性肺结核。对于耐药性肺结核的治疗，病人口服中药或 用中西医结合治疗常可取得很好的疗效。5、预防发病和复发。人体感染结核菌后，仅是处于抵抗力低下时才 发病。因此，肺结核病人免疫力低下时，体内残留的结核菌容易“复 燃”则是引起肺结核复发的重要原因。所以，对于素体亏虚易感者，或肺结核病恢复期患者，口服中药调理、提高机体免疫力，对预防肺结核的发生、复发都非常重要。有很多耐药肺结核患者，用中医治疗好的病例也很多，在与结核病斗 争的长期实践中，中医对结核病的治疗也积累了很多经验，挽救了很 多患者的生命。,综合治疗,1,2,3,4,MDR一TB经内科治疗12个月痰菌仍（

15、十）,胸片证实肺内病灶，并范围局限于单侧,痰培阳性，菌种鉴定除外非结核分支杆菌,年龄18一70岁,5,心肺功能足以承受手术治疗,【外科治疗】外科手术治疗MDR一TB在近10年受到较大的重视 手术 适应证为,综合治疗,免疫力低下、消瘦者，可给予免疫 支持或配合中药辅助治疗。1.胸腺肽（免疫增强剂）：增强细 胞免疫功能。,2.细胞因子制剂：细胞因子在结 核病免疫发病中起重要作用，用 于治疗结核病也进行了一定的研 究，主要有r干扰素、a干扰素、IL2、IL12、粒细胞巨噬细胞聚落 刺激因子等,【免疫治疗】,经气道介入治疗用纤支镜作引导，再用尼龙细管直接插入 支气管或空洞内注药，巳成为治疗结核病尤 其MDR一TB的新方法，但必须严格掌握适 应证经皮肺穿刺注药化疗可将药物准确注入空洞内，直接杀灭结核 菌，并促使干酪病灶软化排出，反复穿刺还 可削弱洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织增 生及空洞的净化,综合治疗,【介入治疗】,增强病人战胜疾病的信心,总之，MDR-TB病人化疗方案制定一定要综合考虑，少一步都 会失败，特别要注意药物不良反应、病人可接受性等，开 始每一至两周检查，每月定期查肝肾功能，血、尿常规，有不适随时检查。应用PAS时要监测甲状腺功能,综合治疗,【心理治疗】,谢谢！,