PICC 常见并发症的类型及处理方法.docx

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PICC常见并发症的类型及处理方法

2020PICC常见并发症的类型及处理方法

CVC、PICC、PORT术后都会发生各种并发症，如堵管、渗血、感染等。

本文先介绍PICC常见并发症的类型及处理方法。

静脉炎

静脉炎是PICC置管后最为常见的并发症之一，其发生率为15%～30%。

根据病因将静脉炎分为机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。

随着B超引导下塞丁格技术的应用，PICC多留置在上臂部位，机械性静脉炎的发生率已明显减少。

处理办法：

临床上常用多磺酸黏多糖乳膏、双氯芬酸钠乳膏涂搽患处，75%乙醇溶液、50%硫酸镁溶液湿敷，如意金黄散外敷，使用水胶体敷料，热敷或红外线照射等。

案例分享:

患者，女性，肠癌多发转移。

2018-05-03在更换敷贴后去足疗店足浴。

由于患者体型消瘦，敲背、揉肩动作后对置管静脉造成了冲击，导致局部出现红肿热痛，并有发热，体温37.8℃。

经评估，考虑机械性静脉炎。

后续处理：

置管侧肢体减少活动；局部用水胶体透明贴帖敷（可3-7天更换一次）；红外线一日2次照射，每次30min。

经处理，一周后症状缓解。

穿刺点渗血、渗液

指PICC置管后血液或液体沿导管从穿刺点渗出。

文献报道，肿瘤患者穿刺置管后24h内穿刺点出血、渗血问题高达80%。

穿刺点渗血多见于穿刺后12～24h，常和患者自身疾病及营养状况、凝血功能、局部感染、护士穿刺及维护技术、患者健康教育等有关。

处理办法：

1.若为穿刺点渗血，局部可用藻酸盐敷料、明胶海绵、无菌纱布等局部按压，外用无菌透明敷料固定，如果凝血功能正常，随着伤口的修复，渗血症状会逐渐停止。

如果出血量大，出现敷料潮湿、松动，要患者及时来院就诊更换敷料。

2.若为穿刺点渗液，其原因比较多，先要明确原因，再进行对症处理：

非感染性炎症性渗液：

主要是与个体对导管材质、医用黏胶过敏所引起。

皮肤消毒后，可使用藻酸盐敷料或无菌纱布覆盖穿刺点，外用透明薄膜敷料固定导管。

如覆盖穿刺点，至少2d换药一次。

淋巴漏液：

往往是穿刺时误伤淋巴导管所致，处理起来会比较棘手，甚至可能要拔管。

局部可用无菌纱布、藻酸盐敷料、明胶海绵等覆盖，用于吸收渗液，必要时在透明敷料外用无菌纱布折叠后，再用弹力绷带进行压迫。

纤维蛋白鞘形成：

常常是输液时渗液，停止输液后不出现，采用尿激酶溶栓后可消失。

药液性渗液：

多与导管弯折磨损、导管破裂有关，输液时渗液，停止输液时渗液减少或停止。

案例分享:

如下图中的PICC导管，在维护冲管时发现渗液，经评估考虑导管破损，予修剪导管后拍胸片确认导管尖端位置后，继续留用。

导管相关性感染

导管相关性感染包括穿刺点感染和导管相关血流感染（CRBSI）。

如果发现置管处有红、肿、热、痛或无任何原因的发热，还有使用导管输液或维护冲管后出现发冷、发抖等现象，有可能发生了导管相关血流感染，告知患者及时来院就诊。

处理办法：

穿刺点感染：

出现穿刺点感染时要及时就诊，局部有脓性分泌物要尽量挤出，局部用碘伏湿敷15min后，用生理盐水擦洗干净，用银离子藻酸盐敷料覆盖在穿刺点，外用透明薄膜敷料覆盖。

局部热敷可促进炎症消退。

必要时取分泌物培养，口服或静脉使用抗生素。

案例分享：

下图中的患者，2019-07-04发现局部穿刺点感染，局部予银离子藻酸盐敷料处理。

2019-07-08，更换时可见局部红肿已消退。

CRBSI：

是指留置血管内导管患者或在拔除导管48h内，出现发热、寒战等表现，伴或不伴白细胞升高，外周静脉血培养细菌或真菌呈阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类和药敏结果的致病菌。

案例分享：

如下图中的患者在留置PICC期间，化疗后并发金葡菌感染+静脉血栓形成，在当地医院换药后症状加重，后予拔除导管，并予抗感染和抗凝治疗。

局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴进行处理。

下图是处理1周后局部穿刺点情况。

导管堵塞

导管堵塞分为血凝性堵塞和非血凝性堵塞。

导管堵塞临床表现有输注困难、无法抽回血或回血缓慢、无法冲管，可以看到导管内有沉淀物或血凝块、输液泵持续高压报警。

血凝性堵管可通过溶栓治疗再通导管；非血凝性堵塞一般由于药物配伍禁忌致药物沉淀所致，很难再通导管，所以以预防为主。

需确保正确封管、冲管，注意药物配伍禁忌，定期复查胸片，评估导管功能，尽量减少导致胸腔内压力增加的活动。

处理办法：

检查体外导管是否打折，病人体位是否恰当，调整体位，确认导管尖端位置正确。

可用5ml或10ml注射器缓慢回抽，抽出血凝块。

注意：

不可用暴力推注，以免导管破裂造成导管性栓塞。

根据堵塞程度进行处理：

不完全堵塞：

及时用生理盐水脉冲式冲管；如冲管无法缓解，可以用5000U/ml脲激酶，注入1ml，保留30min，回抽后弃去，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。

完全堵塞：

利用负压注射技术冲洗导管使导管再通。

三通管分别连接导管、20ml空注射器、装有尿激酶注射器；

开通空注射器与导管连接（尿激酶注射器端关闭）通路，回抽后关闭该通路，使导管内形成负压；

开放三通使尿激酶注射器与导管相通，尿激酶进入导管内，保留0.5～1h后用20ml空注射器回抽通畅，再用20ml生理盐水脉冲冲管；

如果回抽不畅，再重复以上步骤数次直至再通，如果不能溶栓再通，多为非血凝堵塞，可考虑拔除导管。

静脉血栓形成

以患者的临床表现作为主要的分类标准，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）分为以下4类：

深静脉血栓（DVT）、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。

静脉血栓形成主要表现为患者自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛，检查患肢呈凹陷性水肿，皮温高，患肢可出现浅静脉显露或扩张，基础臂围增加＞2cm，也可以没有临床症状。

处理办法：

当患者出现疑似DVT的症状和体征时，应行超声检查以确诊。

诊断导管相关性DVT后，进行血常规和凝血功能检查，了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性，并请相应科室会诊。

目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管。

若导管通畅性良好且尖端位置无异常，患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。

对于上肢PICC继发的DVT，通常不需要绝对制动。

拔管指征有：

治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关血流性感染。

案例分享:

患者，女性，55岁。

右乳癌术后7年余，发现多发转移一年余。

左上肢第三次置入PICC导管，本次置入血管为左侧肱静脉，置管术后第2天，发现左上肢肿胀，两侧臂围相差2.5cm。

B超提示左侧贵要静脉血栓形成。

依诺肝素钠4000AxaIU抗凝治疗。

3天后，左上肢肿胀较前减退，臂围21.5cm。

皮肤问题

PICC在留置期间的皮肤问题有接触性皮炎、过敏、张力性损伤等。

可表现为穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。

处理办法：

对敷料过敏者合理选择敷料，水胶体敷料适合过敏体质和易出汗的患者。

使用上述敷料无缓解的患者，可使用无菌纱布覆盖穿刺点，增加过敏部位皮肤透气性。

患者出汗多时，应增加换药频率。

案例分享：

皮肤并发张力性损伤，局部用水胶体透明贴进行处理。

皮肤并发接触性皮炎，局部皮肤消毒后用生理盐水清洗干净，内置水胶体溃疡贴，外用透明敷料固定。

以上为PICC留置期间较为常见的并发症，除此以外，还有导管异位、导管损伤、导管拔除困难等并发症。

希望此文对临床有所帮助，有不同观点，欢迎在文末留言。