PICC 常见并发症的类型及处理方法.docx

1、PICC 常见并发症的类型及处理方法2020PICC 常见并发症的类型及处理方法CVC、PICC、PORT 术后都会发生各种并发症，如堵管、渗血、感染等。本文先介绍 PICC 常见并发症的类型及处理方法。静脉炎静脉炎是 PICC 置管后最为常见的并发症之一，其发生率为 15% 30%。根据病因将静脉炎分为机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。随着 B 超引导下塞丁格技术的应用，PICC 多留置在上臂部位，机械性静脉炎的发生率已明显减少。处理办法：临床上常用多磺酸黏多糖乳膏、双氯芬酸钠乳膏涂搽患处，75% 乙醇溶液、50% 硫酸镁溶液湿敷，如意金黄散外敷，使用水胶体敷料，热敷或

2、红外线照射等。案例分享:患者，女性，肠癌多发转移。2018-05-03 在更换敷贴后去足疗店足浴。由于患者体型消瘦，敲背、揉肩动作后对置管静脉造成了冲击，导致局部出现红肿热痛，并有发热，体温 37.8。经评估，考虑机械性静脉炎。后续处理：置管侧肢体减少活动；局部用水胶体透明贴帖敷（可 3-7 天更换一次）；红外线一日 2 次照射，每次 30 min。经处理，一周后症状缓解。穿刺点渗血、渗液指 PICC 置管后血液或液体沿导管从穿刺点渗出。文献报道，肿瘤患者穿刺置管后 24 h 内穿刺点出血、渗血问题高达 80%。穿刺点渗血多见于穿刺后 1224 h，常和患者自身疾病及营养状况、凝血功能、局部感

3、染、护士穿刺及维护技术、患者健康教育等有关。处理办法：1. 若为穿刺点渗血，局部可用藻酸盐敷料、明胶海绵、无菌纱布等局部按压，外用无菌透明敷料固定，如果凝血功能正常，随着伤口的修复，渗血症状会逐渐停止。如果出血量大，出现敷料潮湿、松动，要患者及时来院就诊更换敷料。2. 若为穿刺点渗液，其原因比较多，先要明确原因，再进行对症处理：非感染性炎症性渗液：主要是与个体对导管材质、医用黏胶过敏所引起。皮肤消毒后，可使用藻酸盐敷料或无菌纱布覆盖穿刺点，外用透明薄膜敷料固定导管。如覆盖穿刺点，至少 2d 换药一次。淋巴漏液：往往是穿刺时误伤淋巴导管所致，处理起来会比较棘手，甚至可能要拔管。局部可用无菌纱布、

4、藻酸盐敷料、明胶海绵等覆盖，用于吸收渗液，必要时在透明敷料外用无菌纱布折叠后，再用弹力绷带进行压迫。纤维蛋白鞘形成：常常是输液时渗液，停止输液后不出现，采用尿激酶溶栓后可消失。药液性渗液：多与导管弯折磨损、导管破裂有关，输液时渗液，停止输液时渗液减少或停止。案例分享:如下图中的 PICC 导管，在维护冲管时发现渗液，经评估考虑导管破损，予修剪导管后拍胸片确认导管尖端位置后，继续留用。导管相关性感染导管相关性感染包括穿刺点感染和导管相关血流感染（CRBSI）。如果发现置管处有红、肿、热、痛或无任何原因的发热，还有使用导管输液或维护冲管后出现发冷、发抖等现象，有可能发生了导管相关血流感染，告知患者

5、及时来院就诊。处理办法：穿刺点感染：出现穿刺点感染时要及时就诊，局部有脓性分泌物要尽量挤出，局部用碘伏湿敷 15 min 后，用生理盐水擦洗干净，用银离子藻酸盐敷料覆盖在穿刺点，外用透明薄膜敷料覆盖。局部热敷可促进炎症消退。必要时取分泌物培养，口服或静脉使用抗生素。案例分享：下图中的患者，2019-07-04 发现局部穿刺点感染，局部予银离子藻酸盐敷料处理。2019-07-08，更换时可见局部红肿已消退。CRBSI：是指留置血管内导管患者或在拔除导管 48 h 内，出现发热、寒战等表现，伴或不伴白细胞升高，外周静脉血培养细菌或真菌呈阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类和药敏结果的致病菌。案

6、例分享：如下图中的患者在留置 PICC 期间，化疗后并发金葡菌感染+静脉血栓形成，在当地医院换药后症状加重，后予拔除导管，并予抗感染和抗凝治疗。局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴进行处理。下图是处理 1 周后局部穿刺点情况。导管堵塞导管堵塞分为血凝性堵塞和非血凝性堵塞。导管堵塞临床表现有输注困难、无法抽回血或回血缓慢、无法冲管，可以看到导管内有沉淀物或血凝块、输液泵持续高压报警。血凝性堵管可通过溶栓治疗再通导管；非血凝性堵塞一般由于药物配伍禁忌致药物沉淀所致，很难再通导管，所以以预防为主。需确保正确封管、冲管，注意药物配伍禁忌，定期复查胸片，评估导管功能，尽量减少导致胸腔内压力增加的活动。处

7、理办法：检查体外导管是否打折，病人体位是否恰当，调整体位，确认导管尖端位置正确。可用 5 ml 或 10 ml 注射器缓慢回抽，抽出血凝块。注意：不可用暴力推注，以免导管破裂造成导管性栓塞。根据堵塞程度进行处理：不完全堵塞：及时用生理盐水脉冲式冲管；如冲管无法缓解，可以用 5000U/ml 脲激酶，注入 1 ml，保留 30 min，回抽后弃去，立即用 20 ml 以上生理盐水脉冲冲管。完全堵塞：利用负压注射技术冲洗导管使导管再通。三通管分别连接导管、20 ml 空注射器、装有尿激酶注射器；开通空注射器与导管连接（尿激酶注射器端关闭）通路，回抽后关闭该通路，使导管内形成负压；开放三通使尿激酶注

8、射器与导管相通，尿激酶进入导管内，保留 0.51 h 后用 20 ml 空注射器回抽通畅，再用 20 ml 生理盐水脉冲冲管；如果回抽不畅，再重复以上步骤数次直至再通，如果不能溶栓再通，多为非血凝堵塞，可考虑拔除导管。静脉血栓形成以患者的临床表现作为主要的分类标准，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）分为以下 4 类：深静脉血栓（DVT）、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。静脉血栓形成主要表现为患者自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛，检查患肢呈凹陷性水肿，皮温高，患肢可出现浅静脉显露或扩张，基础臂围增加2 cm，也可以没有临床症状。处理办法：当患者出现疑似 DVT 的症状和体征时，应行超

9、声检查以确诊。诊断导管相关性 DVT 后，进行血常规和凝血功能检查，了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性，并请相应科室会诊。目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管。若导管通畅性良好且尖端位置无异常，患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。对于上肢 PICC 继发的 DVT，通常不需要绝对制动。拔管指征有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关血流性感染。案例分享:患者，女性，55岁。右乳癌术后7年余，发现多发转移一年余。左

10、上肢第三次置入PICC导管，本次置入血管为左侧肱静脉，置管术后第2天，发现左上肢肿胀，两侧臂围相差2.5cm。B超提示左侧贵要静脉血栓形成。依诺肝素钠 4000 Axa IU 抗凝治疗。3天后，左上肢肿胀较前减退，臂围21.5cm。皮肤问题PICC 在留置期间的皮肤问题有接触性皮炎、过敏、张力性损伤等。可表现为穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。处理办法：对敷料过敏者合理选择敷料，水胶体敷料适合过敏体质和易出汗的患者。使用上述敷料无缓解的患者，可使用无菌纱布覆盖穿刺点，增加过敏部位皮肤透气性。患者出汗多时，应增加换药频率。案例分享：皮肤并发张力性损伤，局部用水胶体透明贴进行处理。皮肤并发接触性皮炎，局部皮肤消毒后用生理盐水清洗干净，内置水胶体溃疡贴，外用透明敷料固定。以上为 PICC 留置期间较为常见的并发症，除此以外，还有导管异位、导管损伤、导管拔除困难等并发症。希望此文对临床有所帮助，有不同观点，欢迎在文末留言。