麻醉科质控考核细则.docx

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麻醉科质控考核细则

射阳县镇卫生院麻醉质控考核细则（试行）

射阳县卫生局医政科

1、学科建设

指标

标准

二人以上设立麻醉组，确定负责人

（1）一级医院，有二人以上麻醉专业人员应成立麻醉小组，明确负责人。

有利于麻醉各项工作的开展与管理。

（2）该小组与外科、内科并列，属于医院医务科。

医院有相应的文件

（3）麻醉人员的学历结构、执业证书、专业培训情况，是否规范化培训。

（4）麻醉专业人员每二年需到二级医院培训三个月以上。

（5）能从事临床麻醉如腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、臂丛麻醉、颈丛麻醉、全身麻醉。

在临床麻醉的基础上开展医疗急救与重症监测治疗以及疼痛治疗工作。

2、技术标准

一般条件

（1）正确规范进行各种麻醉的实施与处理：

包括各种神经阻滞麻醉全、全身麻醉和复合麻醉、联合麻醉

（2）对所有手术患者能达到最低监测标准：

无创血压、心电图、血氧饱和度、脉搏，全麻醉病人监测呼末二氧化碳

（3）规范专科手术的麻醉处理，如骨科、普外科、妇科、产科等。

（4）规范进行危重病人的麻醉处理，如休克、创伤等的麻醉急救处理。

（5）气管插管技术和条件

（6）困难气道处理的条件：

喉罩的应用、光棒等

（7）术后镇痛。

无痛检查技术。

（8）慢性疼痛的治疗。

（9）心肺复苏技术，能规范进行CPR

（10）掌握除颤技术及氧治疗技术

（11）正确掌握机械人工通气进行呼吸支持

3、手术室条件

指标

标准

手术室面积是否达标

（1）手术室面积大于20平方米以上

手术室规范化建设

（1）按规范化手术室要求建设，功能区分合理。

如办公区与手术区。

手术区流程合理，有专用污物通道或规范的污物转运流程；感染性手术与一、二类手术分开进行；手术室物品存放、转运流程、储存、消毒与灭菌；通风；

（2）有麻醉办公室、麻醉准备室、储藏室、值班室、资料室、会议室等。

手术室内麻醉仪器设备与设施

（1）标准手术床每室一台

（2）多功能监护仪每室一台。

能测脉搏、血氧饱和度、心电图、全麻病人测呼末二氧化碳条件。

（3）功能完好的多功能麻醉机每室一台。

（4）麻醉车每室一台

（5）标准无影灯，备用灯。

（6）吸引装置二套。

（7）配备除颤仪一台

（8）手术室空气消毒灭菌条件达标。

（9）一次性麻醉用品其全。

如一次性麻醉穿剌包、一次性全身麻醉包、一次性麻醉回路、一次性面罩，回路消毒设备等。

（10）常用药品及急救药品配备；麻醉药品的规范化管理。

4、麻醉药品管理

指标

标准

常规药品、特殊药品、抡救药品

（1）手术室专柜（麻醉车、壁柜等）

（2）分门别类，标识清楚，定点存放，取用方便，及时添加，品种齐全

（3）药品管理流程合理

麻醉药品

（1）专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记。

（2）坚持医疗原则合理使用

（3）药品管理流程合理

5、临床麻醉

指标

标准

1、手术内麻醉

能规范进行麻醉，有规范和各种规章制度

2、麻醉前检查、评估与准备

（1）麻醉前检查、评估与准备

（2）安排专人按规章进行此项工作

3、麻醉恢复室

（1）有条件的医院设立麻醉恢复室

（2）房间设置附合规范。

可以设在外科病区

（3）配有氧疗设备、监护设备，辅助通气装置，吸引器等。

4、麻醉医师分级管理

对取得职业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同的的麻醉与监控任务

5、疼痛诊疗

指标

标准

1、急性疼痛治疗

（1）配备具有麻醉资质的医师从事此项工作，并具有相应的条件、设施与设备

（2）必须经过二级以上医院疼痛科专业培训结业，方可从事该项技术。

（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）、无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南。

（4）卫生行政主管部门其他规定

2、慢隆疼痛诊疗工作

基本条件同上

6、诊疗枝术

指标

标准

1、正确、规范进行各种麻醉技术的实施与处理，包括各种阻滞麻醉、静脉或吸入全麻醉技术等

能实施，有常规和（或）指南、有相应的医疗文献。

2、对所有的病人必须进行无创血压、心电、氧饱和度进行连续定量测定

配有多功能监护仪（含有ECG、NBP、HR、SPO2、T等功能）；多功能监护仪与手术台比大于1

3、全麻气管插管病人必须进行呼末二氧化碳监测

（1）多功能监护仪与手术台比大于1

（2）有二氧化碳监护功能的监护仪

4、规范进行危重病人的麻醉处理

（1）休克、创伤等

（2）有常规、指南、麻醉记录单

（3）有相应的设备条件

5、规范进行气管内插管术

（1）有常规和指南

（2）有麻醉记录单

（3）有相应的条件。

如全身麻醉插管包、喉镜、技能。

6、术后镇痛、无痛检查技术

（1）能常规开展有记录

（2）有管理规范及相应的条件与技能

7、具有困难气道处理的条件

（1）能规范进行困难气道的判断与处理，有常规或指南

（2）备有喉罩、光棒等。

具有一定的设备和技术能力

8、心肺脑复苏术

（1）符合2010年指南要求

（2）有检验或会诊记录

9、除颤技术和氧疗技术

（1）具有心电除颤仪等相应条件

（2）有常规或指南及正确使用技能

10、正确掌握机械通气支持技能

（1）配备呼吸机，能进行无创和有创通气

（2）具有相应的技能

（3）有使用记录

11、三基考核合格率

100%

12、万元以上设备完好率

100%

7、麻醉基础管理

指标

标准

1、岗位责任制

有无该项制度，执行情况（台帐）

2、三级医师负责制

有无该项制度，执行情况（台帐）

3、麻醉前访视制度

术前访视率达100%

有无该项制度，术前访视记录单

4、医疗事故防范制度

有无该项制度，执行情况（台帐）

5、毒麻药品管理制度

有无该项制度，执行情况（台帐）

6、麻醉后随访、总结制度

麻醉记录单书写合格率达98%；麻醉记录单术后随访率达100%，术后随访记录。

7、危重、疑难、死亡病例讨论制度

有无该项制度，执行情况（讨论记录）

8、仪器设备保管保养制度

有无该项制度，执行情况（仪器设备使用记录单）

9、麻醉用具消毒制度

消毒灭菌合格率100%

有无该项制度，执行情况（查核记录）

10、会诊制度

有无该项制度，执行情况（台帐）

11、医生交接班制度

有无该项制度，执行情况（交接班记录本）

12、麻醉分级管理制度

有无该项制度，执行情况（实际检查）

13、麻醉医师分级制度

参照执行

8、档案管理

指标

标准

1、有专人负责

核查负责人

2、设备仪器档案

建有万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案、检查记录

3、麻醉医疗文献汇总

及时将麻醉记录单、麻醉后访视记录单及时汇总归档

4、麻醉管理台帐

建立有会诊记录本、交接班记录本、危重疑难麻醉术前记录本、死亡病例讨论记录本并及时归档。

检查台帐

5、毒麻药品管理

有专人负责，建立毒麻药品管理登记本，并及时管理归档

9、教育

指标

标准

1、住院医师培训

（1）第一阶段3年按省卫生厅要求全面进行规范化培训

（2）有培训计划和轮转安排表

（3）有培训记录

（4）有考试和考核记录

2、继续医学教育

按规定继续教育达标