中风病诊疗常规三乙标准.docx

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中风病诊疗常规三乙标准

　市中医院11病区优势病种

中风病（脑梗死）中医诊疗方案

一、中西医病名

中风病:

中风又名卒中。

因本病起病急骤、见证多端、变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以中风名之。

本病是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主症的一种疾病。

综上所述，中风的发生临床虽较复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（湿痰、风痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚为其根本。

此六端在一定条件下，互相影响，相互作用而突然发病。

有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。

从临床看，本病以内因引发者居多。

脑梗死:

又称脑梗、缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。

本病在中医上属于“中风”范畴，临床上当与“痫证”、“厥证”相鉴别，痫证以昏迷时四肢抽搐，多吐诞沫，或发出异常叫声，醒后如常为主要表现；而厥证昏迷时多见面色苍白，四肢厥冷，无口眼歪斜，手足偏废，亦无四肢抽搐等症。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（1）主症：

偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

（2）次症：

头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

（3）起病方式：

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

（4）发病年龄：

多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病；

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；

（3）症状和体征持续数小时以上；

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1.急性期：

发病2周内。

2.恢复期：

发病2周至6个月。

3.后遗症期：

发病6个月以后。

（三）病类诊断

1.中脏腑：

中风病有意识障碍者。

2.中经络：

中风病无意识障碍者。

（四）证候诊断

1.中经络

（1）风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：

眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：

面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

2.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：

意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；

（2）痰热内闭证：

意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：

昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

三、治疗方案

（一）中医辨证治疗

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1．中脏腑

（1）痰热内闭证

治法：

清热化痰，醒神开窍。

方药：

羚角钩藤汤和温胆汤加减。

羚羊角粉冲、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

中成药：

灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。

（2）痰蒙清窍证

治法：

燥湿化痰，醒神开窍。

方药：

涤痰汤加减。

制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：

灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。

（3）元气败脱证

治法：

益气回阳固脱。

方药：

急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑量、附子先煎半小时等。

2．中经络

（1）风火上扰证

治法：

清热平肝，潜阳息风。

方药：

天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

中成药：

天麻钩藤颗粒等。

（2）风痰阻络证

治法：

息风化痰通络。

方药：

化痰通络方加减。

法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星

中成药：

华佗再造丸、通脉胶囊等。

（3）痰热腑实证

治法：

化痰通腑。

方药：

星蒌承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。

中成药：

安脑丸、牛黄清心丸等。

（4）阴虚风动证

治法：

滋阴息风。

方药：

镇肝熄风汤加减。

生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：

大补阴丸、知柏地黄丸等。

（5）气虚血瘀证

治法：

益气活血。

方药：

补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

中成药：

消栓通络片、脑心通胶囊等。

3．常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

（1）呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。

炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花（包）。

制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。

兼有气虚者，可加生晒参。

（2）呕血：

出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。

水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

（二）静脉滴注中药注射液

1．中脏腑

痰蒙清窍证：

选用醒脑静注射液静脉滴注；

痰热内闭证：

选用清开灵注射液静脉滴注；

元气败脱证：

选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。

2．中经络：

可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如：

丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、注射用丹参等可以选择使用。

（三）针灸治疗

1．应用时机：

针灸在病情平稳后即可进行。

2．治疗原则：

按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3．针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。

主穴：

肩龋、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。

在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。

如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，划醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（1）醒脑开窍针刺法

治则：

醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

主穴：

内关、水沟、三阴交

辅穴：

极泉、尺泽、委中

配穴：

吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。

肝阳暴亢者，加太冲、太溪：

风痰阻络者，加丰圈、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。

加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：

上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。

中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。

操作：

先刺双侧内关穴，直刺0.5-1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0．3～0．5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。

刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。

角，进针1-1．5寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。

刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺l-1．5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度：

尺泽屈肘成120度角，直刺l寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次：

委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5-l寸，用提插泻法使下肢抽动3次。

风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2．5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。

合谷针向三间穴，进针l-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。

上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。

丘墟透照海穴约1．5-2寸，局部酸胀为度。

每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3—5个疗程。

（2）项针治疗假性延髓麻痹

适应症：

假性延髓麻痹。

操作方法：

患者取坐位，取直径40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1．5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。

再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-1．5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

注意事项；饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。

年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

适应症：

中风失语症。

操作方法：

CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28-30号1-1．5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。

得气后以180～200次／分的频率捻转l一2分钟，留针30分钟，中间行针1次。

配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

注意事项：

饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。

4．治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：

多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

（四）推拿治疗：

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（五）熏洗疗法

中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。

可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日l～2次或隔日1次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

（六）其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法．如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。

（七）内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：

呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（具体内容参照指南原文）

（八）康复训练

脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。

急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。

对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。

（九）护理

（1）体位的选择

中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。

凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。

病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

（2）饮食

神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。

意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。

3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。

在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。

（3）口腔护理

急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。

对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。

（4）呼吸道护理

勤翻身多拍背。

能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。

咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。

昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。

（5）皮肤护理

每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。

可应用气垫床。

定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。

卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。

及时更换床单以免发生褥疮。

发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。

四、难点分析

脑梗死治疗难点如下：

1、严格的时间窗和可能导致的并发症限制了溶栓疗法的临床广泛应用，不能溶栓的脑梗死早期患者采用的西医治疗方法较单一，中医治疗方法虽在我国应用广泛但缺乏循证医学证据；

2、对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语言障碍等；

3、虽然临床多按照中国脑血管病防治指南进行脑卒中二级预防，但部分患者仍不能避免复发；

4、对中风后认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避免。

针对以上难点，采取以下措施：

1、以提高脑梗死临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高各专科脑梗死早期的中药治疗率，组织专科协作组开展中药早期干预对脑梗死患者预后影响的临床结局评价研究，为形成临床实践指南提供循证医学证据；

2、针对中风恢复期偏瘫痉挛状态开展脑梗死康复技术与中医康复方案的研究，规范操作规程，建立可推广的中医综合康复方案，组织专科协作组进行临床验证，客观评价其疗效，提高中医康复方案的可重复性及临床可操作性，以减少偏瘫痉挛的发生或改善偏瘫痉挛状态，降低病残程度；

3、对中风后轻度认知损害患者进行早期筛查，建立中医药干预方案，组织专科协作组进行多中心临床验证，评价其安全性和有效性，发挥中医药在控制中风患者认知障碍进展方面的作用，延缓血管性痴呆的发生或控制痴呆的恶化。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：

通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：

通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价别残程度。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：

必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。

如通过简短精神状态量陡（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1．入院当天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。

2．入院15~20天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。