最新委托单.docx

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最新委托单

混凝土试件见证取样送样委托单

委托编号：

工程名称

荆门市石桥驿裕丰明珠小区

工程地点

荆门市石桥驿镇

委托单位

湖北瑞淞建设有限公司

施工单位

湖北瑞淞建设有限公司

建设单位

湖北正伟置业有限公司

监理单位

荆门市恒宇建设监理有限责任公司

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

税正霞

样品来源

见证取样

委托日期

年月日

联系电话

检验编号

试件尺寸

设计强

度等级

成型日期

要求试

验龄期

送样

数量

代表

批量

养护方法

使用部位

150*150*150

C30

28天

1组

m3

标养

检验项目

□抗压强度□抗水渗透样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

砂浆试件见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

栗溪镇花屋场月亮湾新村

工程地点

栗溪镇花屋场村

委托单位

荆门市华艺建设有限公司

施工单位

荆门市华艺建设有限公司

建设单位

荆门市东宝区栗溪镇花屋场村村民委员会

监理单位

湖北中南华大建设项目管理有限公司

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

税正霞

样品来源

见证取样

委托日期

2016年9月13日

联系电话

检验编号

试件尺寸

设计强

度等级

成型日期

要求试

验龄期

送样

数量

代表

批量

养护方法

使用部位

70.7*70.7*70.7

M7.5混

2016.9.12

28d

1组

100m3

标养

17.30.31#楼一层砌体

检验项目

□抗压强度样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

防水材料见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

2012年10月25日

联系电话

检验编号

样品名称

规格型号/壁厚

送样数量

代表批量

生产厂家

使用部位

自粘防水卷材

3mm

1组

1000卷

武汉宏丰建筑防水装饰有限公司

顶板

检验项目

样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

建筑钢筋试件见证取样送样委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

2009年7月日

联系电话

检验编号

试件名称

强度等级

牌号代号

规格

钢筋

标志

表面

形状

生产厂家

送样

数量

代表

批量

使用部位

原检验编号

热扎钢筋

HRB335

10

光圆

长江钢铁

1组

12.639

主体

热扎钢筋

HRB335

12

光圆

南昌长力

1组

1.99

主体

热扎钢筋

HRB400

14

光圆

冷水江钢铁

1组

4.792

主体

热扎钢筋

HRB400

25

带肋

晋城钢铁

1组

22.176

主体

检验项目

□重量偏差；□力学性能□冷弯试验样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

钢筋连接接头试件见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

2012年5月14日

联系电话

检验编号

试件名称

钢筋母材情况

送样

数量

代表

批量

使用部位

原检验编号

强度等级

牌号代号

规格

钢筋

标志

表面

形状

生产厂家

电渣压力焊

HRB335

16

带肋

信钢

1组

300

屋面层柱

检验项目

□抗拉强度；□冷弯试验样品状态：

□完好；□有缺损

机械连接头的等级：

□I级；□Ⅱ级；□Ⅲ级

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证第四联：

交见证单位（红）

骨料见证取样送委托单

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

2012年5月30日

联系电话

检验编号

样品名称

规格

产地

送样数量

代表批量

使用部位

河砂、。

中粗

巴河

1组

80m3

砌体、装饰装修

检验项目

□颗粒级配；□堆积密度；□含泥量；□泥块含量；□表观密度样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

委托编号：

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

（混凝土/砂浆）配合比见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

年月日

联系电话

检验编号

水泥

砂

石

掺和料①

掺和料②

外加剂

使用部位

委托单位

的要求

设计强

度等级

砼拌合物稠度

抗渗

等级

砂浆稠度

（mm）

其它要求

坍落度

（mm）

维勃稠度

（s）

检验项目

□配合比样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

窗户建筑材料见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

年月日

联系电话

检验编号

样品名称

规格型号

送样数量

代表批量

生产厂家

使用部位

塑钢中空玻璃窗

5mm厚

1组

武汉市伟峰建筑装饰有限公司

门窗工程

型材

检验项目

□门窗三性；□传热系数；□中空玻璃漏点

气密性：

级；水密性：

级；抗风压：

级；保温：

级；

玻璃颜色：

样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

其它建筑材料见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

年月日

联系电话

检验编号

样品名称

规格型号

送样数量

代表批量

生产厂家

使用部位

检验项目

样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

砂浆试件见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

2012年10月10日

联系电话

检验编号

试件尺寸

设计强

度等级

成型日期

要求试

验龄期

送样

数量

代表

批量

养护方法

使用部位

70.7*70.7*70.7

M5

2012.9.13

28d

1组

100m3

标养

地下室

检验项目

□抗压强度样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

水泥试件见证取样送委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位（盖章）

见证人（签字）

送样人（签字）

样品来源

见证取样

委托日期

年月日

联系电话

检验编号

厂家牌号

品种等级

出厂编号

送样数量

代表批量

出厂日期

使用部位

三峡

PSA32.5

1组

40T

2012.10.1

装饰装修

检验项目

□标准稠度用水量；□凝结时间；□安定性；□抗折/抗压强度样品状态：

□完好；□有缺损

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：

存档（黑）第二联：

交试验室（绿）第三联：

委托单位取报告凭证（黄）第四联：

交见证单位（红）

现场见证抽样检验委托单

委托编号：

委托日期：

年月日

委托单位

工程名称

建设单位

工程地点

施工单位

检验编号

见证单位

（盖章）

见证人

（签字）

检测原因：

总面积㎡；栋数/楼层/每层的房间数

户型；总房间数间

其它要求：

检测项目：

室内环境

建设单位代表

（签字、盖章）

施工单位代表

（签字、盖章）

检测单位代表

（签字、盖章）

监理单位代表

（签字、盖章）

其

他

送样人：

联系电话

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测机构，然后在委托上签字。

否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。