二甲复审感染防控组台账及资料支撑.docx
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二甲复审感染防控组台账及资料支撑
第一章医院的功能与任（P13）
二、医院的设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.2.6根据《中华人民共和国传染病防治法》（2013年修正版）、《突发公共卫生事件应急条例》《关于加强医疗机构传染病管理工作的通知》（国卫办医函（2017）250号）等相关法律、法规，承担传染病的发现、报告、转送、预防等任务。
条款
评审标准
支撑材料
检查科室
1.2.6.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》（2013年修正版）、《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规和《关于加强医疗机构传染病管理工作的通知》相关法律法规等要求，有传染病防治部门，承担传染病的发现、报告、转送、预防等任务。
【C】
1.有传染病防治部门，负责传染病管理工作。
有突发公共卫生事件应急预案。
2.有专职人员承担本单位的传染病防治工作。
3.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病防治工作。
4.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者釆取必要的转运和控制措施。
5.对医疗机构内被传染病病原体污染的场所、物品应实施清洁、消毒，医疗废物管理规范。
《中华人民共和国传染病防治法》（2013年修正版）；
《突发公共卫生事件应急条例》；
《关于加强医疗机构传染病管理工作的通知》；
C1成立传染病防控部门的红头文件，部门人员信息；
C2部门传染病相关法律法规管理制度、岗位职责；
C3传染病上报专职人员个人信息，传染病上报平台；
C3突发公共卫生事件应急预案；
C4传染病转运和控制措施；
C5医院传染病防控清洁、消毒制度；
C6传染病医疗废物分类管理制度；（后勤科）
C7相关传染病预检、分诊制度、流程；（门诊部）
C8门诊分诊、就诊登记记录本；（门诊部）
C9特定传染病患者医疗救助制度、相关落实情况记录
C10艾滋病、结核病救助及就诊登记
院感科
门诊部
后勤科
医政科
【B】
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗、消毒隔离及医疗废物管理规范。
2.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。
Bl（现场查看）门诊：
门诊日志、传染病登记本、消毒记录本、预检分诊处就诊患者记录本；
B2（现场查看）各病区：
传染病登记本、消毒记录本、出入院患者登记本；
B3（现场查看）门诊部、各病区医疗废物管理（分类、包扎、登记本等）；
B4主管部门督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单；
院感科
后勤科
门诊部
各临床科室
【A】
持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致医疗机构传染病播散事件。
A1传染病管理月总结分析记录、传染病上报月考核记录；
A2《传染病疫情简报》
院感科
第三章患者安全（P28）
四、执行手卫生规范，落实感染防控的基本要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019；2020.6.1实施）要求，正确配置有效、便捷的手卫生设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
1.根据《医务人员手卫生规范》要求，配置有效、便捷的手卫生设施。
2.有手卫生相关要求（手卫生流程示意图，卫生手消毒、外科手消毒操作流程等）的宣教图示，并在醒目位置公示。
3.重点科室（部门）遵循相关要求，配置非手触式水龙头开关及相关手卫生设施及用物。
《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）
C1（现场查看）临床手卫生设备和设施：
普通病房走廊挂手消；治疗车应挂1瓶手消；
C2（现场查看）重点部门可能按规范设洗手池，装备非手触式或感应式开关龙头，并常规配备洗手液、手消及干手纸巾；
C3（现场查看）手卫生依从性；
C4（现场查看）洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程、各科室在洗手区域张贴有手卫生的宣教、图示；
院感办
后勤科
临床各科室
各重点部门
【B】
主管部门对手卫生设施配置情况进行检查与监管。
Bl职能部门督查表，定期分析、评价、总结；
B2制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函、每月对各科手消消耗量监测记录、抽查手卫生依从性统计表
院感科
【A】
。
持续改进有成效。
全院手卫生设施配置满足诊疗服务工作需要
现场查看
医院有手卫生有持续改进方案；
临床各科室
各重点部门
3.4.1医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求。
3.4.2.1
根据《医务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循。
【C】
1.根据医务人员手卫生规范要求制定并及时修订完善手卫生管理相关制度。
2.相关部门为医务人员提供手卫生培训。
3.医务人员能有效落实手卫生规范相关要求。
C1手卫生管理相关制度和实施规范；
C2手卫生培训计划、培训资料、考核资料、评价资料；
C3（现场抽考）各病区、手术室室等重点科室医务人员外科洗手正确率考核资料；
院感科
重点
部门
临床科室
【B】
科室对手卫生执行情况有自查、评价。
主管部门有检查、分析、反馈。
B1各科室手卫生自查表，依从性、正确率监测资料，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、
B2职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函、抽查手卫生依从性监测；
B3部门手卫生依从性、正确率监测资料；
B4《医院感染管理简讯》或《医院质量专刊》
临床
科室
重点部门
院感科
【A】持续改进有成效，手卫生依从率、正确率不断提高。
现场查看
第四章医院质量安全管理与持续改进（P65-67）
十二感染性疾病管理与持续改进
4.12.1根据国家相关要求设置感染性疾病门诊或传染病预检分诊点；感染性疾病科门诊建筑布局合理，设备设施配置和人员配备等符合要求。
14.12.1.1
根根据相关要求规范设置感染性疾病门诊，设置位置、建筑布局合理，符合相关要求。
【C】
1.应急状态下，按照本辖区卫生健康行政部门要求设置感染性疾病科门诊，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
2.感染性疾病科门诊建筑布局合理，区域划分明确，符合感染预防与控制要求。
规范设置：
挂号缴费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检査室、药品调剂室、治疗室、抢救室、专用卫生间等，配备必要的诊疗、防护设备和设施。
3.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示，便于患者就诊。
4.有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
5.感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。
C1《医疗机构传染病预检分诊管理办法》；
C2医院成立预检分诊的红头文件；
C3医院传染病预检分诊点示意图；（现场查看布局）
C4传染病预检分诊点各项制度和流程；（现场查看）
C5传染病预检分诊点医师个人信息；
C6传染病预检分诊点各诊室的诊疗、防护物品等清单；（现场查看）
院感科
医政科
护理部
门诊部
【B】
主管部门有检查、分析、反馈。
B1职能部门督导原始资料；
B2《医院质量专刊》；
【A】
持续改进有成效，感染性疾病科门诊建筑布局合理，符合相关要求。
A医院有持续改进方案；
4.12.2对感染性疾病科门诊工作人员进行相关培训。
4.12.2.1
对感染性疾病科门诊工作人员进行岗前及在岗培训。
【C】
1.对感染性疾病科门诊工作人员有专科岗前及在岗培训计划。
2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
3.针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病，能及时组织相关人员进行培训。
4.工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊，防护措施到位。
C1感染性疾病科工作人员岗前培训计划、感染性疾病科工作人员岗前培训资料：
课件、签到、记录本；
C2培训、有考核、有签到、有评价，坚持合格上岗；
C3院感科及时更新规范或规章。
及时培训。
做到有培训、有考核、有签到、有评价；
C4科室（门诊部）及时组织学习，做到有培训、有考核、有签到、有评价；
C5（现场考核门诊）——：
做到按规范接诊、按流程接诊，搞好消毒隔离等；
院感科
门诊部
【B】
主管部门有检查、分析、反馈。
B1传染病管理督导原始资料；
B2B2《传染病疫情简报》
【A】
改进有成效，培训工作落实到位。
现场查看门诊
4.12.3传染病预检分诊点设置符合《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医疗机构门急诊医院感染管理规范》（WS/T591-2018）等相关要求，规范开展预检分诊工作。
4.12.3.1
根据相关要求设置传染病预检分诊点，其设施、物品、人员配置符合国家有关规定。
【C】
1.按要求规范设置传染病预检分诊点，其设施及物品等配置符合相关要求。
2.有传染病患者预检分诊流程并公示。
医务人员配备数量、专业结构合理，满足工作需要。
3.医务人员配备数量、专业结构合理，满足工作需要。
C1医院设立传染病预检分诊点的红头文件；
C2医院进一步加强传染病预检分诊点管理的通知；
C3（现场查看）预检分诊处、发热诊室、隔离观察室设施、物品等；
C4（现场查看）预检分诊处，传染病患者预检分诊处流程上墙；
C5传染病预检分诊点医务人员信息清单；
院感科
门诊部
医政科
护理部
【B】
主管部门有检查、分析、反馈。
B1传染病管理督导原始记录；
B2《传染病疫情简报》
院感科
【A】
持续改进有成效。
现场查看
门诊
4.12.3.2
相关医务人员进行岗前培训。
【C】
1.制定并落实传染病预检分诊点医务人员岗前培训计划并落实，培训内容至少包括：
一传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度和工作流程等。
一传染病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
3.医务人员严格按照传染病防治有关规定规范进行预检分诊、转诊。
C1传染病预检分诊点医务人员岗前培训计划；
C2传染病预检分诊点医务人员岗前培训；
C3传染病预检分诊点医务人员考核成绩；
C3（现场查看）预检分诊处、发热诊室等预检分诊工作；
院感科
门诊部
医政科
【B】
主管部门有检查、监管。
B1传染病管理督导原始记录；
B2《传染病疫情简报》
【A】
根据新颁布或修订的传染病防治相关规章、规范等要求，定期对工作人员进行再培训。
A1新发传染病（新冠肺炎）培训资料；
4.12.3.3
落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范预检分诊、转诊传染病疑似患者。
【C】
1.落实门、急诊预检分诊制度。
执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关。
2.规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范预检分诊、转诊传染病疑似患者至定点医疗机构。
3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
4.有落实控制传染病传播的措施。
C1门诊部制定并落实门诊预检分诊制度；预检培训考核管理资料；有相关预检分诊标示；
C2抓好首诊负责制的落实，临床医技科室按规定和流程及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病。
做到有考核、有记录、有持续改进
C3重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组
门诊部
院感科
医政科
【B】
主管部门履行检查、监管职责。
月监管、考核资料
【A】
1.传染病报告及时，无因管理问题导致传染病播散。
2.传染病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各种传染病的救治。
A1传染病报告登记本、看现场登记上报资料
A2参加市公卫突发事件救援资料
医政科
院感科
4.12.4向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
4.12.4.1
向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
【C】
1.釆用多种形式向公众开展传染病预防知识的教育和咨询，有教育咨询资料。
2.针对肺结核、艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询。
3.科室有完整的教育、咨询资料。
C1常见传染病预防知识的教育咨询（临床处方）
C2重大传染病开展预防教育咨询，开展世界传染病日义诊宣传活动资料
C3资料准备完整（查看现场）
院感科
各科室
【B】
主管部门有检查、分析、反馈。
B2有培训、咨询、效果评价、检查资料
【A】
持续改进有成效，健康宣传和健康促进工作到位。
现场查看（看传染病防治处方、看下发记录）
各科室
4.12.5根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家医用标准的消毒与防护用品。
4.12.5.1
根据标准预防的原则，釆取标准防护措施，为医务人员提供符合国家医用标准的消毒与防护用品。
【C】
1.有根据医务人员在工作时的危险性程度实施适宜的职业安全防护各项措施。
2.医务人员应当使用符合国家相关标准的消毒与防护用品；消毒与防护用品配置种类齐全、数量充足，便于医务人员获取和使用。
3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
4.相关人员知晓职业安全防护和职业暴露处理相关要求。
C1分级防护管理制度；
C2医务人员使用的消毒与防护用品清单及储备；综采办、设备处提供的消毒防护用品符合规定要求；
C4（查看现场）防护、消杀用品的购进、审核、保存等；
C3关于医务人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品管理规范；查看科室制度，查看科室职业暴露处理箱、血液体液溅撒处理箱，提问工作人员职业暴露处理流程等；
C4现场查看各科室职业暴露培训资料；（计划、签到、通知、课件、成绩、小结、图片等）
C5现场查看职能部门职业暴露培训资料；（计划、签到、通知、课件、成绩、小结、图片等）
各科室
院感科
综采办
【B】
有职业暴露应急预案，处置流程明确，并组织演练。
有职业暴露完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业安全防护。
主管部门履行监管职责，定期进行落实情况的监督检查，有改进措施。
Bl职业暴露应急预案和处置流程；
B2全院各科室培训和演练记录；（查看各科室演练记录）；
B3职业暴露的完整登记、处置、随访登记本、职业暴露定期进行分析，改进措施；
B3查看院感科日常监管记录原始资料；
院感科
各科室
【A】
1.持续改进有成效，医务人员职业安全防护知识和职业暴露后规范处置技能不断提升。
2.职业安全防护措施落实到位。
A1科室要组织培训，确保人人知晓，现场访谈职业防护和职业暴露处置知晓率≥95％；
A2院感控处进行职业暴露追踪和随访，定期进行分析，并持续改进
各科室
院感科
第四章医院质量安全管理与持续改进（P106-111）
二十感染防控与持续改进（4个核心条款）
4.20.1有医疗机构感染防控管理组织，感染防控工作符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《国家卫建委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函【2019】480号）等要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
4.20.1.1
按要求建立健全感染防控管理组织，负责感染防控管理工作，职责明
【C】
1.建立健全“感染预防与控制管理委员会、感染防控科（办公室）、感染防控小组”三级或二级感染防控管理体系，职责明确，制度健全。
2.感染防控委员会每季度至少召开1次会议，有会议记录或会议简报。
遇有特殊情况，及时召开委员会会议。
3.有独立的感染防控部门，每开放200〜250张病床配备1名感染防控专职人员；部门负责人在感染防控岗位工作5年以上，有中级以上专业技术职务任职资格。
4.临床、医技科室（部门）有兼职的感染防控管理人员。
5.感染防控管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级卫生健康行政部门与感染防控的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
C1-1：
《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医院机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函[2019]480号）
C1-2：
《开封市肿瘤医院关于调整医院感染预防与控制管理委员会的通知》（汴肿（2021）号）；
C1-3：
开封市肿瘤医院感染预防与控制管理委员会组织体系及职责；
C1-4：
医院感染防控管理制度；
C2-1：
感染防控委员会会议记录；
C3-1：
开封市肿瘤医院感染防
控科人员信息；
C3-2：
感染防控科科长庞娟任职红头文件、职称文件；
C4-1：
临床、医技科室或部门兼职感染防控管理人员名单；
C5-1:
2020年医院工作总结报告；
C5-2：
2021年医院工作计划；
C5-3：
感染防控科2020年工作总结；
C5-4：
感染防控科2021年工作计划及落实措施；
C5-5：
医院感染防控科5年规划；
C6院感委员、院感管理部门工作人员岗位职责学习记录
院感科
办公室
【B】
1.有对院、科两级感染防控组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染防控现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管部门检查中发现的问题及时整改，并调整完善工作计划和内容。
B1-1：
开封市肿瘤医院关于调整感染防控质控评价领导小组的通知；
B1-2：
科室感染防控小组感染管理手册科室督导原始资料；
B1-3：
科室督导自查上报记录；
B1-4：
感染防控委员会会议记录；
B1-5:
感染管理简讯（所有监测、质控资料）；
B2-1:
开封市卫建委、禹王台区卫建委等卫生行政部门检查记录材料；
B2-2:
每月对各科室院感质控记录原始资料；
B2-3:
院感科对各科室考核绩效资料；
B2-4:
提问各科室兼职人员职责汇总；
各感染管理小组
院感科
【A】
持续改进有成效，院科两级感染防控组织健全，人员配备满足临床需求。
无重大医疗机构感染责任事件。
A1院感管理部门有健全的院科两级医院感染组织机构图
A2：
院感科人员基本信息
A3：
医院感染预防与控制委员会名单；
A4无重大院感责任事件记录
4.20.1.2
制订相应的规章制度，将医疗机构感染防控贯彻于所有医疗服务中。
【C】
结合实际修订和完善并有效落实感染防控相关制度及流程，并落实。
感染防控相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门感染防控特点。
全体员工熟知本部门、本岗位有关感染防控相关制度及要求，并执行。
C1-1：
根据国家法律法规不断修订的医院感染预防控制管理制度（装订成册）
C1-2：
体现制度的修订与生效时间性；
C2-1：
科室有《医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）》；
C2-2：
科室每月有针对医院感染质量管理的督导检查记录（院感手册）；
C3-1：
临床医师熟知医院感染病例上报渠道（现场提问）；
C3-2：
医务人员熟知职业暴露处置及上报渠道等（现场提问）；
C4-1：
科室有对医院感染管理的相关制度、职责及培训计划培训记录（现场查看）；
C4-2：
科室有对医院感染管理的相关制度、职责及培训的考核记录（现场查看）；
院感科
各科室
【B】
主管部门对科室感染防控工作有检查、分析、反馈。
B1-1：
医院感染管理科定期不定期督查检查原始记录；
B1-2：
督导检查结果反馈方式和途径（医院感染质量管理通讯、院内网）；
B2-1：
重点科室及重大问题事件有问题分析、整改措施；
B2-2：
重点科室及重大感染问题事件整改有效果评价；
【A】
持续改进有成效。
A2年内无重大院内感染暴发责任事件记录
各科室，全院
4.20.2开展感染防控知识与技能培训和教育。
4.20.2.1
开展感染防控知识与技能培训和教育。
【C】
1.有针对各级各类人员制定的感染防控培训计划、培训大纲和培训内容。
2.根据不同人员设计感染防控相关知识与技能等培训内容，并有考核。
3.相关人员掌握感染防控相关知识与技能。
C1有各类人员院感培训计划，培训大纲和培训内容；
C2有根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容。
有培训、有考核记录，有考核试题、有成绩，有评价分析记录；
C3现场考核记录并抽查培训笔记；
各科室都要求有培训计划和记录
院感科
各科室
【B】
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2.部门对培训效果实施追踪与成效评价，提出改进措施。
Bl有试卷及评价分析记录及考核管理记录；
B2有体现考核成绩纳入个人绩效考核评价的材料或计划方案；
各科室都要求有培训计划和记录
院感科
各科室
【A】
持续改进有成效，培训后的相关人员感染防护知识与技能达到岗位要求。
A1体现培训效果临床及相关科室院感情况的追踪及成效评价记录；
A2医务人员医院感染预防与控制的知识与技能考评记录；（现场提问）
院感科
各科室
4.20.3感染防控组织有效实施监测医疗机构感染危险因素、感染率及其变化趋势；根据感染风险、感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报感染监测结果。
4.20.3.1
感染防控专职人员配备和监测设施配置符合要求，有感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展目标监测、全院综合性监测等监测工作并记录。
【C】
1.感染防控专职人员配备和监测设施配置符合要求。
2.有感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》等相关要求制订感染监测计划并开展监测工作，监测目录/清单范围符合要求。
3.每年开展患病率调查，调查方法规范。
4.科室能按照监测计划和流程要求，开展《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5.感染监控覆盖监测项目及不同标本类型。
有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始资料。
C1-1：
医院感染管理科专职人员基本信息表；
C1-2：
医院感染监测设施汇总（包括感染监测软件、微生物室监测设备、消毒剂监测试纸等）
C2-1：
年度医院感染监测体系、计划、目录；
C3：
现患率调查方案、调查前培训、总结等；
C4-1：
科室根据计划进行医院感染相关监测如环境卫生学监测；
C4-1：
有目标监测方案
C4-2：
科室上报感染病例
C4-3：
监测VAP预防控制率；
C5：
微生物室质控项目覆盖全部医院感染监测项目与标本，有质控记录；
院感科
各科室
微生物实验室
ICU
【B】
1.有感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施
2.定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论、总结与反馈，对感染风险、感染率及其变化趋势提出预警和改进意见及建议。
3.主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
B1-1：
医院感染管理科每月汇总、分析、反馈全院综合性监测数据，制定改进策略；（《医院感染管理简讯》）
B1-2：
医院感染管理科每季度汇总、分析、反馈环境微生物学监测数据，制定改进策略；（《医院感染管理简讯》）
B1-3：
医院感染管理科每月汇总、分析、反馈手卫
升级会员 