新护理文件书写规范.docx

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新护理文件书写规范

商丘市中心医院护理文书书写规范

（制定，第二次修订）

各科室：

根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知》（卫办医政发【2010】125号），《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》（豫卫医【2011】106号）和卫生部关于《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发【2010】24号）要求，和我院护理工作实际，结合《2011年中心医院护理文书书写规范实施细则》，现将修订的《商丘市中心医院护理文书书写规范》印发给你们，望遵照执行。

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名并在右侧写上正确的字。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，小时与分钟各占两位数，如8点30分写成08：

30。

电子病历均用黑色油墨A4纸打印。

一、体温单

1、楣栏项目：

包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：

每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：

自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：

用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：

在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

各时间均应填写在相应的时间栏内。

（一）体温曲线绘制

1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

（二）脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

（三）呼吸曲线的绘制

1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。

也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑

表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划

，相邻的

之间不连线。

（四）体温单底栏填写要求

1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。

在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

3、大便以次数为单位。

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。

如：

灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1

表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

4、小便以次数为单位。

失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：

“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。

留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。

5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

6、血压以mmHg为单位。

Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、体重以kg为单位。

新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。

住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。

住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

10、实施降温措施后，脉搏短縒，使用呼吸机等时，T,P,R绘制方法正确。

11、新入院病人测生命体征一日两次，每日上、下午各测一次，正常体温者连测3天，3天后如体温正常改一日一次。

危重病人每日测量四次（夜间11点和凌晨3点不发热可不测），直到停止危重医嘱。

12、外科手术后患者T,P,R加测三天，每天不少于四次（夜间11点和凌晨3点不发热可不测）。

13、体温不升或体温在摄氏度以上者，应每四小时测量一次，正常三天后改为每日测一次。

（体温在—每日测两次）做药物过敏试验时由护士将皮试结果填入打印出的临时医嘱括号内，如结果为阳性需用红色墨水笔填写“+”，阴性用蓝色或碳素墨水笔填写“-”表示。

14、新病人入院测血压一次（学龄前儿童7岁以上测血压、呼吸、脉搏并记录；3岁以上测呼吸、脉搏并记录）婴幼儿每周测体重一次，凡住院病人每日记录大小便次数（包括入院当天），婴幼儿只记大便次数。

住院病人每周测体重一次，并有记录。

二、医嘱单

1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2、执行医嘱时，严格执行查对制度。

医嘱执行后应注明执行时间并用正楷字签全名，执行时间应具体到分钟。

长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

执行取消医嘱时：

分2种情况－－

（1）如果医生下达的医嘱，护士没有执行前就取消时，护士可以不签字

（2）如果医生下达的医嘱，护士执行后才取消时,护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。

执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。

不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

执行者签字时间，不能超越医嘱下达时间，并记录在抢救用药记录本上。

5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。

如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。

6、临时医嘱医生开具体时间与实际时间相符合。

护士及时执行并签名,执行不得超过半小时，“st”医嘱应立即执行不得超过十分钟。

7、非抢救患者一律不执行口头医嘱。

8、医嘱开具有误，医嘱不全，医嘱不清，用药时间、剂量不准，原则上不执行，待弄清后方可执行。

9、护士处理电子医嘱严格执行查对制度，无误后方可确认执行，对有疑问，模糊的医嘱及时向医生查询，严防盲目执行医嘱，。

10、医嘱生成后，处理医嘱护士直接打印当天的各种药物治疗单，包括注射、口服、输液等长期，临时医嘱治疗单并执行。

11、打印出的长期，临时医嘱严格执行医嘱时间签名，由处理医嘱护士在其打印出的姓名上签名，不得代签，同一时间执行的医嘱可在上、下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连，不同时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

三、病危（病重）患者护理记录单

病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1、护理记录必须是获得护士资格的执业护士书写，未获得护士资格的不得书写。

一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

并和同医生第一诊断一致，写全名。

2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。

每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。

3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。

计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。

手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

5、心电监护记录：

首次连接开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心律齐或房颤，）以后常规q2h观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护。

每班要有小结。

6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

（输血期间至少记录六次：

①输血前评估患者病情，测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），已告知当班医生②遵医嘱于ⅹ点ⅹ分输入ⅹⅹⅹ（何种血液制品）ⅹⅹ毫升，输血前体温正常，血型为ⅹ型，血袋号为ⅹⅹⅹ，输血前ⅹⅹⅹ（用药）注射，滴速为ⅹ滴／分③输血15分钟，通过床边观察输血顺利，无不良反应，滴速调整为ⅹ滴／分④正在输血，输入顺利，无不良反应⑤输血已顺利结束，无不良反应⑥输血结束1小时，监测生命体征观察无不良反应。

（推荐使用表格式输血护理记录单，内容详见：

商丘市中心医院输血安全护理记录单）

7、规范记录出入液量定时总结，并在体温单底栏记录。

入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

死亡记录的时间医生、护士要记录一致，死亡时间要具体到分钟。

9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。

10.出院小结：

凡危重病人均要有出院小结，出院小结要写明整个住院期间的治疗和护理过程，病情转归。

如患者李松于10月27日10：

00以心肌梗塞入院，入院后给于溶栓治疗，心电监护，活血化瘀，营养心肌等药物应用及对症支持治疗，同时给于心理护理，健康教育，康复指导（术前、术后）等，病人痊愈，于今日出院，给于出院指导，定期复诊（不适随诊）

四、手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。

空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

记录内容符合要求，能反应巡回护士对手术患者术中护理情况，及所用器械敷料等，巡回护士签名。

1、楣栏项目：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

2、手术器械物品清点核对登记：

手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3、底栏：

器械护士、巡回护士签全名。

4、术前访视：

药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

5、术中护理：

静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。

数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6、术后交接：

皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

7、手术安全检查表内，手术室护士必填项目要填写齐全，准确。

四、危重患者护理计划单

为及时，准确了解患者病情及护理要点能依据患者的需求（生理、心理、社会。

文化等因素）制定个性化的护理计划。

（详细内容见模板）

五、病室交班报告书写要求

1、用蓝黑钢笔填写各项，如病室、日期、时间、住院患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩，病危及死亡患者数等。

2、先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）再写进入病区的患者（入院、转入）最后写本班重点患者（手术、分娩、病重及有异常情况的患者），同一栏的内容，按床号先后顺序书写报告。

3、交班的患者均记录床号、姓名、诊断、出院患者写明离开时间，住院天数及预后，转出患者注明转往医院、、科别及转出时间，住院天数及预后，死亡者记录死亡时间，凡记录护理记录的病人只需在要事栏内交床号如手术、危重等

4、要事栏交病危、病重、一级护理、手术、压疮、高危等患者的床号。

5、当写内容应全面、真实、简明扼要，重点突出。

字迹清楚，不得随意涂改，粘贴，日间夜间均用蓝黑钢笔书写，值班者签全名，护士长应对每班的病室交班报告进行检查，符合质量后签全明。

六、健康教育计划表

1、各项内容填写真实准确齐全。

2、入院宣教一般在入院时进行，急危重病人根据病情适时对家属宣教，健康教育根据病情、医嘱或检查逐项实施并记录。

3、评价及时，入院宣教1—3天评估，健康教育3—4天完成。

七、入院首次护理评估单

1、各项内容填写真实准确齐全。

（详见入院首次护理评估单）

2、记录在本班内完成并签全名

3、护士长在48小时内审阅并签全名。

八、住院病案首页

1、住院病案首页要有责任护士、质控护士签名并填写质控日期。

2、责任护士签名要在病人出院后检查病历后再签字，不能提前签名。

九、入院告知书

1、各项内容填写真实准确齐全。

2、被告知人和告知人签全名。