三甲医院评审实施研究细则原稿子子.docx
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三甲医院评审实施研究细则原稿子子
省三级眼科专科医院评审标准实施细则
一、功能与任务……50四、医院管理……131（3）重点科室20
（一）医疗服务17
（一）组织管理20（4）护理60
（二）教学科研15
（二）信息管理20六、教学、科研
（三）业务技术指导10（三）设备管理15管理与水平……80
（四）预防保健8（四）财务管理15
（一）教学、科研管理40
二、科室设置……27（五）总务管理20
（二）教学、科研水平40
（一）临床科室17（六）建筑管理8七、思想政治工作
（1）专业科室9（七）安全管理15与医德医风……50
（2）重点专科6（八）环境管理18八、统计指标……120
（3）专科重症加强监护室2五、医疗管理与技术水平……515
（二）医技及其他业务科室10
（一）医疗管理70
三、人员配备……27
（二）护理管理45
（一）护理人员比例8（三）“三基”、“三严”培训与管理45
（二）四级医师比例7（四）医院感染管理40
（三）科主任职称要求7（五）技术水平315
（四）营养人员比例1
（1）临床科室155
（五）在职人员培训4
（2）医技科室80
标准
分值
考评要点方法
评审结果
三级眼科专科医院是省或全国的眼科专科医疗、教学、科研和预防相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。
一、医院功能与任务
（一）医疗服务
能提供全面连续的眼科专科医疗、护理、预防保健和康复医疗服务。
1．提供高水平的眼科专科服务。
承担眼科急危重症和疑难病症诊治任务。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3．按国家有关规定，参加当地急救医疗网。
在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急
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1．听汇报，查阅科室设置资料，住院、门诊医师排班表。
（1）每周门诊医师中，副主任医师以上职称应占出诊医师的50%，达不到扣2分。
（2）临床科室设置不少于8个。
每少一个，扣1分。
2．查看临床科室疑难病例讨论记录。
临床科室每月至少应进行一次疑难病例讨论，有疑难病例无讨论，酌情扣分。
3．了解临床诊疗技术项目开展情况，完成数低于应开展的80%，扣2分。
查出院病人登记簿，计算外地病人比例，外地病人所占比例应≥30%，每降低1%，扣0.5分（医院所在地指医院所在城市的所有市辖区）。
1．听取汇报，了解是否参加当地“120”急救网。
无参加，扣2分。
2．查看医院制订的灾害事故急救预案、院前急救预案。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
反应，承担灾害事故的紧急救援任务并能接受成批眼科病人进行院急救。
（二）教学科研
1．承担高等医学院校的临床教学和见习，能培养高级临床医学人才，并承担其他医院眼科专业技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省级科研课题。
（三）业务技术指导
履行对下级医疗机构专业卫生技术人员业务技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术人才。
完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。
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上述二个预案，缺一个，扣1分。
3．实地查看院急救组织、人员、运作方式等，无组织或人员配备不符合要求或运作方式不能适应急救工作，各扣1分。
1．查阅医院教学工作计划及带教人员花名册，实地察看教学设施，以明确医院是否开展教学工作。
未开展高等医学院校的临床教学工作扣4分。
2．查阅有关资料，明确医院能否培养硕士研究生等高级临床医学人才。
未开展硕士研究生教育，扣2分。
3．查阅进修人员花名册，计算中级以上进修人员的比例。
中级以上进修人员比例达不到30%，每降低1%扣0.2分直至扣2分。
查看近三年来科研课题申报表、审批表或批文（属独立承担或牵头单位）。
与国外研究机构项目与省级项目同等。
未承担省级以上科研课题扣3分，未承担地（市）级科研课题2项以上，少一项扣2分。
1．查阅此项工作的年度计划、工作总结。
2．未开展此项工作，不得分。
没有年度工作计划扣2分，没有年度工作总结扣2分。
未开展新技术、新项目扣2分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（四）预防保健
1．开展健康教育
2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健、眼科近视眼的临床流行病学调查和防治工作。
二、科室设置
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》指导下和整体发展的基础上加强专科建设，突出专科优势。
（一）临床科室
1．专业科室
（1）白障
（2）青光眼
（3）角膜病
（4）眼底病
（5）眼外伤
（6）眼视光学
（7）小儿眼科及眼肌学
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1．查看医院及病区健康教育专栏及每期稿件（或影印件）。
每季度至少刊出一期。
无，扣1分。
少1期，扣0.5分。
2．查健康教育处方，全院应有5个病种以上。
每少一个病种，扣0.5分。
1．查肿瘤及传染病登记报告资料，报告率应为100%，发现漏报，扣2分。
2．查卫生行政部门交办的眼病的流调及防治工作记录。
有交办，无登记，不得分。
1．查阅医院科室分布图，各种有关资料（床位数、人员花名册、工作制度等），并现场考察，以明确各科室是否具备建科条件：
（1）床位比例适当。
（2）人员配备适当。
2．应设科室缺一科扣2分。
3．一个科室不符合建科条件扣0.5分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（8）眼整形及肿瘤专科
（9）麻醉科
（10）预防保健科
2．重点专科
（1）全院应有重点专科。
（2）重点专科有20以上病床。
3．设专科重症加强监护病室。
（二）临床检查科及其它业务科室
设检验科、放射科、病理科、药剂科、消毒供应室、手术室、临床检查科（包括视野室、超声波室、眼底血管造影室、激光室、电生理室、眼压室、角膜皮镜检查室、角膜地形图室）、器械科、信息统计室（病案室、图书馆）。
三、人员配备
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件。
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1．无重点专科不得分。
2．重点专科床位不到20，扣1分。
评审中达不到重点专科要求，扣6分。
1．未设立不得分。
2．床位比例、人员配备及专科设备不能满足专科需要，酌情扣分。
1．查阅各科有关资料（人员名册、工作制度等）及功能发挥，工作运作情况。
2．缺一科（室）扣1分。
3．一个科室不符合建科要求（人员配备、基本设施）扣0.5分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（一）实际从事临床护理工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%；病房床位与病房护士之比不少于1：
0.4；具有大专以上护理专业文凭者，不少于护士总数的20%；护理部正、副主任及重点科室护士长应具有副主任护师技术职称，其他科室护士长具备高年资主管护师技术职称；主管护师、护师、护士结构合理。
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。
（三）临床专业科室科主任或学科带头人应具有主任医师职称，其他科室应具有副主任医师以上技术职称
（四）营养人员与床位比为1：
200。
（五）加强对在职人员的培训，有培训计划和经费。
医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例。
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1．护理人员数应占卫技人员总数的50%。
每降低2%扣1分。
2．病房床位与护士之比为1：
0.4，护士每降低0.02扣1分。
3．具有中专以上护理专业文凭者占护士总数20%以下，扣2分。
4．标准规定的护理部正、副主任和重点科室护士长应具副主任护师以上职称，缺一人，扣0.5分。
5．三级护理人员结构符合宝塔形。
不符合，扣2分。
四级医师比例应接近1：
3：
5：
7为合理，出现倒置不得分，未倒置比例不合理，可酌情扣分。
科主任职称不符合要求，一个科室扣0.5分。
达不到要求，不得分。
1．无培训计划扣1分。
2．培训经费应占业务支出总数（扣除药品）的2%以上，达不到或不落扣2分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
四、医院管理
（一）组织管理
1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责。
2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、省政府发布的《医疗机构管理办法》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。
做好执行计划的协调、检查考核与评价。
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必备职能科室为：
院办、医务处（科）、护理部、人事、总务、财务、设备、保卫、信息科、党办、门诊办公室。
均有专职人员，设科长（主任）。
缺一科扣1分。
无专（兼）职人员，每科扣1分；无科长（主任），每科扣1分。
查阅《医疗机构执业许可证》及医疗机构登记、注册情况、医院工作制度、各类人员岗位职责，以及贯彻执行情况的书面汇报材料（含具体实施措施、评价总结、改进意见）。
了解各项制度及岗位职责执行情况。
1．制度、职责不完善，酌情扣分。
2．抽查贯彻执行医疗机构法律、法规及工作制度的有关情况（如岗前教育、交接班制度等）。
执行不力，酌情扣分。
1．查阅医院中、长期（3年-5年）发展规划和年度计划。
无规划，扣2分，规划不完善，酌情扣分。
无年度计划，扣2分，计划不完善，酌情扣分。
2．听取医院汇报、查阅有关计划进展情况的检查考核记录和评价总结，了解计划的执行情况。
对年度计划的执行情况未进行检查考核或评价总结，扣2分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
4．建立健全院、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5．院长应全面掌握医院管理知识和技能，了解国外医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
职能科室的领导也要接受岗位培训。
6．有在职人员培训计划和经费。
7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
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查监督制度及有关文字资料（如会议记录、工作总结、评价及改进意见等），听取汇报，明确：
1．医院是否定期召开职代会，对医院工作进行评价；
2．是否聘请社会监督员，对医院工作进行评价；
2．是否开展病员对医院满意度的调查。
3．缺一项扣2分。
1．听取正职院长关于国、外医院管理现状及实践的报告（10-15分钟），回答评审员提出的有关问题，以此了解院长对医院管理知识、国、外动态的掌握情况。
不能掌握基本知识及动态，扣2分；有所了解，但不能全面掌握，扣1分。
2．查培训证书或出题考试（以《医院管理学》第三版为主要参考书出题）。
无证书或考核不及格，院领
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