山东省安全生产行政执法文书式样.docx

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山东省安全生产行政执法文书式样.docx

山东省安全生产行政执法文书式样

（2017年版）

1立案审批表

安全生产行政执法文书

立案审批表

（）安监立〔〕号

案由

案件来源时间

案件名称

当事人电话

法定代表人/负责人

当事人地址邮政编码

案件基本情况：

承办人意见：

承办人（签名）：

证号：

年月日

审核意见：

审核人（签名）：

年月日

审批意见：

审批人（签名）：

年月日

2现场检查方案

安全生产行政执法文书

现场检查方案

（）安监检查〔〕号

被检查单位

地址

联系人

所属行业

检查时间

行政执法人员

检查内容

检查方式

审核意见

审核人（签名）：

年月日

审批意见

审批人（签名）：

年月日

备注

3现场检查记录

安全生产行政执法文书

现场检查记录

（）安监检记〔〕号

被检查单位

地址

法定代表人（负责人）职务联系电话

检查场所

检查时间年月日时分至月日时分

我们是安全生产监督管理局行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：

检查人员（签名）：

被检查单位现场负责人（签名）：

年月日

共页第页

续页

检查人员（签名）：

被检查单位现场负责人（签名）：

年月日

共页第页

4现场检查（勘验）影像证据

安全生产行政执法文书

现场检查（勘验）影像证据

影像资料（附照片或光盘）

当事人

见证人

拍摄地点

拍摄人

拍摄时间

年月日时分

备注

5现场处理措施决定书

安全生产行政执法文书

现场处理措施决定书

（）安监现决〔〕号

：

本机关于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：

1．；

2．；

3．。

（此栏不够，可另附页）

以上存在的问题无法保证安全生产，依据

的规定，现作出如下现场处理决定：

1．；

2．；

3．。

（此栏不够，可另附页）

如果不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向申请行政复议，或者自收到本决定书之日起6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监管行政执法人员（签名）：

证号：

被检查单位负责人（签名）：

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

共页第页

6责令限期整改指令书

安全生产行政执法文书

责令限期整改指令书

（）安监责改〔〕号

：

经查，你单位存在下列问题：

1．

2．

3．

（此栏不够，可另附页）。

现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。

由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。

对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。

如果不服本指令，可以自收到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监管行政执法人员（签名）：

证号：

被检查单位负责人（签名）：

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

共页第页

7整改复查意见书

安全生产行政执法文书

整改复查意见书

（）安监复查〔〕号

：

本机关于年月日作出了

的决定[（）安监〔〕（）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：

。

被复查单位负责人（签名）：

安全生产监管行政执法人员（签名）：

证号：

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。

8行政强制审批表

安全生产行政执法文书

行政强制审批表

（）安监强审〔〕号

案件名称

当事人

公民

姓名

性别

出生年月

联系电话

住址

法人或者其他组织

名称

法定代表人或者负责人

地址

联系电话

案件基本情况

报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等

承办人（签名）:

证号：

年月日

审核意见

审核人（签名）：

　　　　　　　年月日

审批意见

审批人（签名）：

　　　　　　　　　年月日

9行政强制现场笔录

安全生产行政执法文书

行政强制现场笔录

（）安监强录〔〕号

案由：

时间：

年月日时分至时分

地点：

当事人：

法定代表人：

身份证号：

　　　　　联系电话：

工作单位及职务：

　　　　　住址或地址：

执法人员：

执法证号:

记录人：

工作单位:

见证人：

工作单位:

　　我们是的执法人员，这是我们的执法证件（出示证件），请查看。

如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。

现场情况及告知事项：

当事人的陈述、申辩：

现场处理情况：

当事人：

年月日见证人年月日；

记录人：

年月日

执法人员：

、年月日

共页第页

10查封扣押决定书

安全生产行政执法文书

查封扣押决定书

（）安监查扣〔〕号

：

本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题：

以上存在的问题无法保障安全生产，依据，决定采取以下行政强制措施：

实施以上行政强制措施的期限自年月日至年月日。

查封扣押清单见附件。

附件：

《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第号

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。

11查封扣押（场所、设施、财物）清单

查封扣押（场所、设施、财物）清单

第号

编号

名称

规格（型号）或者地址

单位

数量或者面积

备注

（此页不够，可另附页）

当事人（签名或者盖章）：

年月日

安全生产监管行政执法人员（签名）：

证号：

年月日

证号：

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。

12延长查封扣押期限决定书

安全生产行政执法文书

延长查封扣押期限决定书

（）安监查扣延期〔〕号

：

本机关于年月日根据《查封扣押决定书》［（）安监查扣〔〕号］对你（单位）的作出了的行政强制措施。

因，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至年月日。

附件：

《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第　　　号

如果不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者在6个月内依法向　人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

　　　　　　　　　　　　　安全生产监督管理部门（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。

13查封扣押处理决定书

安全生产行政执法文书

查封扣押处理决定书

（）安监查扣处〔〕号

：

本机关于年月日根据《查封扣押决定书》［（）安监查扣〔〕号］，对你（单位）的作出了

的行政强制措施。

依据的规定，现作出以下处理决定：

。

　　　　　　　　　　　　　安全生产监督管理部门（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。

14停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

（）安监停供通〔〕号

：

因存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对该单位作出了的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。

为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取措施，强制其履行决定。

请你单位于年月日时分对该单位，请给予配合。

该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。

　　　　　　　　　　　　　安全生产监督管理部门（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。

15停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

（）安监停供决〔〕号

因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对你单位作出了的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。

为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自年月日时分起，对你单位采取措施，强制你单位履行决定。

你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。

　　　　　　　　　　　　　安全生产监督管理部门（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。

16恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

安全生产行政执法文书

恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

（）安监恢复通〔〕号

：

本机关于年月日依法对作出了停止　的措施，该单位已于年月日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除措施。

请你单位于年月日时分对该单位给予恢复，请给予配合。

　　　　　　　　　　　　　安全生产监督管理部门（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。

17恢复供电（供应民用爆炸物品）决定书

安全生产行政执法文书

恢复供电（供应民用爆炸物品）决定书

（）安监复决〔〕号

本机关于年月日依法对你单位作出了停止　的措施，你单位已于年月日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款的规定，本机关决定对你单位于年月日时分恢复。

你单位应当采取相应措施，保障安全生产。

　　　　　　　　　　　　　安全生产监督管理部门（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。

18询问通知书

安全生产行政执法文书

询问通知书

（）安监询〔〕号

：

因，请你（单位）于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

□身份证

□营业执照

□法定代表人身份证明或者委托书

□

如无法按时前来，请及时联系。

安全生产监督管理部门地址：

联系人：

联系电话：

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

19询问笔录

安全生产行政执法文书

询问笔录

询问时间年月日时分至月日时分第次询问

询问地点

被询问人姓名性别年龄身份证号

工作单位职务

住址电话

询问人单位及职务

记录人单位及职务

在场人

我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

我们依法就

的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。

您听清楚了吗？

询问记录：

询问人（签名）：

记录人（签名）：

被询问人（签名）：

年月日

共页第页

续页

询问人（签名）：

记录人（签名）：

被询问人（签名）：

年月日

共页第页

20勘验笔录

安全生产行政执法文书

勘验笔录

（）安监勘〔〕号

勘验时间年月日时分至月日时分

勘验场所天气情况

勘验人单位及职务

当事人单位及职务

被邀请人单位及职务

记录人单位及职务

我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法进行勘验检查，请予以配合。

勘验情况：

勘验人（签名）：

当事人（签名）：

联系方式：

当事人（签名）：

联系方式：

被邀请人（签名）：

记录人（签名）：

本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。

共页第页

续页

勘验人（签名）：

当事人（签名）：

联系方式：

当事人（签名）：

联系方式：

被邀请人（签名）：

记录人（签名）：

本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。

共页第页

21抽样取证凭证

安全生产行政执法文书

抽样取证凭证

（）安监抽〔〕号

被抽样取证人（单位）现场负责人

地址联系电话邮编

抽样取证时间年月日时分至月日时分

抽样地点

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。

序号

证据物品名称

规格及批号

数量

现场负责人（签名）：

安全生产监管行政执法人员（签名）：

证号：

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

22先行登记保存证据审批表

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据审批表

（）安监先保审〔〕号

案件名称：

当事人

及基本情况

案件基本情况

证据名称及数量

提请理由及依据

保存方式

承办人意见：

承办人（签名）：

　年月日

承办机构意见：

承办机构负责人（签名）：

　年月日

审核意见：

审核人（签名）：

　　　年　　月　　日

审批意见：

审批人（签名）：

　　　　　年　　月　　日

23先行登记保存证据通知书

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据通知书

（）安监先保通〔〕号

　　　　　　　　　　　　　　　：

你（单位）涉嫌　　　　　　　　　行为。

为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

注意事项：

1.对先行登记保存的证据，本机关将在七日内依法作出处理决定。

请你（单位）于年月日到　　　　　　　　　　　　　　　　

接受对先行登记保存证据的处理决定。

2.对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。

3.请核对证据清单后，签字确认。

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

被通知人或者被通知单位负责人（签名）：

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

先行登记保存证据清单

序号

证据名称

规格型号

产地

成色

（品级）

单位

价格

数量

备注

上述物品经核无误。

被通知人或者被通知单位负责人（签名）：

承办人（签名）：

年月日

24先行登记保存证据处理审批表

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理审批表

（）安监先保处审〔〕号

案件名称：

当事人

及基本情况

案件基本情况

证据名称及数量

提请理由及依据

承办人意见：

承办人（签名）：

　年月日

承办机构意见：

承办机构负责人（签名）：

　年月日

审核意见：

审核人（签名）：

　　　年　　月　　日

审批意见：

审批人（签名）：

　　　　　年　　月　　日

25先行登记保存证据处理决定书

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理决定书

（）安监先保处〔〕号

：

本机关于年月日对你（单位）的

等物品进行了先行登记保存[文号：

（）安监先保通〔〕号]。

现依法对上述物品作出如下处理决定：

如果不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

26鉴定委托书

安全生产行政执法文书

鉴定委托书

（）安监鉴〔〕号

：

因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

物品名称

规格型号

数量

备注

鉴定要求：

请于年月日前向本行政机关提交鉴定结果。

联系人：

联系电话：

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

注：

鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。

27行政处罚案件调查报告

安全生产行政执法文书

行政处罚案件调查报告

（）安监调查〔〕号

案件名称：

当事人基本情况

姓名

年龄

单位

负责人

地址

案件调查经过结论及处理意

见

（此栏不够，可另附页）

承办人（签名）：

、年月日

所附

证据

材料

清单

种类

证据名称

规格

数量

审核

意见

审核人（签名）：

年月日

审批

意见

审批人（签名）：

年月日

28行政处罚告知书

安全生产行政执法文书

行政处罚告知书

（）安监罚告〔〕号

：

现查明，你（单位）存在下列行为：

以上事实主要证据如下：

以上行为违反了

的规定，依据的规定，拟对你（单位）作出的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向安全生产监督管理部门进行陈述和申辩，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。

安全生产监督管理部门地址：

联系人：

联系电话：

邮政编码：

安全生产监督管理部门（印章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理部门备案

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