急危重患者护理常规.docx

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急危重患者护理常规

急危重患者护理常规

危重患者一般护理常规

1、将患者安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2、卧位与安全：

根据病情酌性给予卧位，使患者舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。

3、严密观察病情：

做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。

4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

5、加强基础护理，做到患者卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

6、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。

7、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。

8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。

9、心理护理：

勤巡视，关心病人，多与患者交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心

第一章急救护理常规

一、心脏骤停的急救护理常规

（一）、心肺复苏基本生命支持术护理常规

按急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩膀，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。

确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

2、判断呼吸看:

患者胸部有无起伏；感觉：

面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听:

耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。

无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。

如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。

【护理措施】

1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。

2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道

（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。

（2）开放气道，清楚呼吸道内异物：

开放气道采用仰头抬额法：

患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬额。

若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。

（3）人工呼吸：

人工呼吸采用口对口呼吸法：

抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。

送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。

通气频率为10-12次/分钟。

每次吹气量为700-1000ml。

应用简易呼吸器法：

将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分钟。

送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

（4）胸外心脏按压：

抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。

按压手法：

以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。

按压幅度：

使患者胸骨下陷成人为4-5cm；5-13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。

按压频率：

100次/分钟。

胸外按压与人工呼吸比例为30:

2。

操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：

①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。

以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。

胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。

4、进行心电监护。

如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。

【健康指导】

1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2、与家属沟通，获得理解和支持。

（二）、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规

按急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1、严密监测生命体征、意识状态等变化。

2、评估患者的皮肤是否完好。

3、准确评估尿量

4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。

【护理措施】

1、进行连续心电监护，每15-30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。

2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。

行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。

3、保持呼吸道通畅。

气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。

吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。

4、高热者按高热护理常规。

5、保护脑组织，及早使用冰帽。

遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

6、记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。

7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。

8、备好各种抢救用药，做好心脏骤停复发的抢救。

【健康指导】

1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。

2、与家属沟通，取得家属理解与配合。

二、急性左心衰护理常规

按内科及心血管疾病一般护理常规

【护理评估】

1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。

2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿的发生。

3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环灌注及水电解质平衡情况。

【护理措施】

1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量为5-6L/min、浓度为40%-60%，用50%酒精作湿化吸氧。

必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。

3、立即建立静脉输液循环通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。

5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。

6、准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。

7、做好患者安全护理，防止坠床。

8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

【健康指导】

1、保持乐观、开朗，避免心理压力。

2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。

4、早期预防和控制基础疾病。

三、过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1、仔细评估患者的证明体征,神志，尿量.

2、评估患者精神状况，皮肤的色泽,温度和湿度，了解微循环灌注的情况。

3、观察有无支气管痉挛，脑水肿，肺水肿等。

【护理措施】

1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2、就地抢救，将患者平卧。

3、立即皮下或肌肉注射%肾上腺素,小儿酌减。

症状不缓解，遵医嘱隔20-30分钟再皮下或静脉注射。

4、建立静脉输液通道。

保暖，防止寒冷加重循环衰竭。

5、吸氧，改善缺氧状况。

呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米，洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。

6、遵医嘱予以地塞米松5-10mg静脉注射或氢化可的松100-200g加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪，苯海拉明；血管活性药物如多巴胺、间羫胺等。

7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。

8、评估患者生命体征、尿量、并记录。

【健康指导】

1、避免接触过敏源。

2、给予心理疏导，减轻紧张压力。

四、急性中毒抢救护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。

2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。

3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。

4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。

5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。

【护理措施】

1、立即终止接触毒物。

2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

（2）毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。

（3）毒物由消化道吸入者，立即进行催吐、洗胃、导泻。

但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。

3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。

一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。

4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。

5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。

6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。

7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量，并作好记录。

如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。

8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。

9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。

【健康指导】

1、做好患者思想工作。

解除顾虑。

2、告知患者恢复期注意事项。

3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

五、急性食物中毒抢救护理常规

按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规。

【护理评估】

1、了解食物中毒时间、中毒的食物的性质和量。

2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。

3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。

呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。

4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。

【护理措施】

1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。

2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。

3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。

4、加强饮食管理。

病情轻者，给予清谈流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。

5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。

【健康指导】

1、嘱患者注意饮食卫生。

2、勿食腐败变质食物。

六、急性有机磷农药中毒护理常规

按消化专科及急性中毒护理常规。

【护理评估】

1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。

2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。

3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。

4、观察有无休克。

呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。

5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。

【护理措施】

1、迅速排除毒物。

立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%-5%碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。

2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收毒物。

用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：

5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。

3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。

4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。

呼吸微弱或停止者，予