个单病种质量控制指标和表单.docx

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个单病种质量控制指标和表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

 1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

 2.到院90分钟内实施PCI治疗；

 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用

（十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单

适用对象：

第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10编码：

I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：

急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：

1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

（供参考）

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

7-14天。

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）

即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用

（二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。

≤30min≤90min≤24h>24h

未评价

（3）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.到院内90分钟内实施PCI治疗；

3.需急诊PCI患者；

4.转院；

≤30min≤1h≤2h≤4h未实施≤60min≤90min≤24h≤48h未实施

≤30min≤60min≤90min

≤30min≤60min≤90min未转院

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）

即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用

（五）有证据表明住院期间使用

（适应症或禁忌症详细记录在病历）

阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB

他汀类未使用

（六）有证据表明出院时继续使用

（出院记录中有详细记录）

阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB

他汀类未使用

（7）血脂评价与管理。

（在病历中详细记录）

有评价，有管理无评价，无管理

只评价，无管理只管理，无评价

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）

恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教

预防宣教

（九）住院天，转归：

治愈好转死亡。

住院总费用元，其中药品费元

说明：

该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

 二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者的服务满意度评价结果

三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ICD-10J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死（ICD-10I63）

（十一）患者的服务满意度评价结果

肺炎质量控制临床表单（住院、成人）

适用对象：

第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18）

病例包括：

肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎（J14，X01）、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。

（供参考）

除外病例：

1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

7-14天。

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

评估情况记录入病例

≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h

未评估

（二）氧合评估

（评估情况详细记录入病历）

≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h

未评估

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前

2.住院24小时以内

痰培养血培养痰培养+血培养

痰培养血培养痰培养+血培养

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗

≤30min≤1h≤2h≤4h>4h

（五）起始抗菌药物选择

1.重症患者起始抗菌药物选择

2.非重症患者起始抗菌药物选择

3.目标抗感染药物的治疗选择

第一代头孢第二代头孢其他

第一代头孢第二代头孢其他

第一代头孢第二代头孢其他

（六）初始治疗后评价与处理

（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）

1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）

3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）

未评估

（七）抗菌药物疗程

≤3天≤7天≤2周>2周

（八）健康教育（护理记录中详细记录）

戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育

（九）符合出院标准（病历中详细记录）

住院7-14天>2周（在左侧填写原因）

十）住院天，转归：

治愈好转死亡。

住院总费用元，其中药品费元

说明：

1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

四、脑梗死质量控制指标（ICD-10I63）

（一）接诊流程。

  1.按照脑卒中接诊流程；

  2.神经功能缺损评估；

 3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

（十三）患者的服务满意度评价结果

脑梗死质量控制临床表单

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD-10　I63）

除外病例：

1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例

3、18岁以下的病例4、