CSCO结直肠癌诊疗指南度整编.docx
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CSCO结直肠癌诊疗指南度整编
CSCO诊疗指南证据类别
证据特征
CSCO专家共识度
类别
水平
来源
1A
高
严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究
一致共识（支持意见≥80%）
1B
高
严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究
基本一致共识、但争议小（支持意见60%~80%）
2A
稍低
一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究
一致共识（支持意见≥80%）
2B
稍低
一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究
基本一致共识、但争议小（支持意见60%~80%）
3
低
非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点
无共识、且争议大（支持意见＜60%）
CSCO诊疗指南推荐等级
推荐等级
标准
Ⅰ级推荐
1A类证据和部分2A类证据
一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据作为Ⅰ级推荐。
具体来说，CSCO指南Ⅰ级推荐具有如下特征：
可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录；Ⅰ级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。
Ⅱ级推荐
1B类证据和部分2A类证据
一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为Ⅱ级推荐。
具体来说，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：
在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐。
Ⅲ级推荐
2B类证据和3类证据
对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医务人员参考
不推荐/反对
对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。
可以是任何类别等级的证据。
1、结直肠癌诊疗总则
结直肠癌的MDT诊疗模式
内容
Ⅰ级推荐
Ⅱ级推荐
Ⅲ级推荐
MDT学科构成
外科：
结直肠外科（胃肠外科、普外科）、肝胆外科
肿瘤内科
放射治疗科
影像科
胸外科
介入肿瘤科
病理科
内镜科
超声科
其他相关学科
MDT成员要求
高年资主治医师及以上
副主任医师及以上
MDT讨论内容
仅有肝转移的患者
转移瘤潜在可切除的患者
中低位直肠癌患者
需要特殊辅助化疗决策的患者
直肠癌局部复发患者
主管医师认为需要MDT的患者（例如诊治有困难或争议）
推荐进入临床研究的患者
MDT日常活动
固定学科/固定专家，固定时间（建议每1~2周1次）
固定场所
固定设备（投影仪、信息系统）
注释：
A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则
2.1无症状健康人群的结直肠癌筛查
临床评估
Ⅰ级推荐
Ⅱ级推荐
Ⅲ级推荐
一般人群结直肠癌筛查
1.年龄50~74岁个体首次筛查进行高危因素问卷调查和免疫法大便隐血检测，阳性者行结肠镜检查
2.后续筛查每年至少检查1次免疫法大便隐血，阳性者行结肠镜检查
50~74岁个体，直接结肠镜检查，结肠镜检查未发现肠道肿瘤者，每隔5年行结肠镜检
查1次；发现肠道肿瘤者，根据肿瘤大小和病理类型在1~3年后行结肠镜复查；后续如未发现肿瘤复发，可延长间隔至3~5年
高危人群结直肠癌筛查
1.有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病者为高危人群
2.应每年参加结直肠癌筛查
1.进展期结直肠腺瘤（直径≥1cm，或伴绒毛状结构，或伴高级别瘤变）患者应在诊断后1~3年内复查结肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至3~5年
2.有结直肠癌家族史者进行遗传基因筛检，家系中遗传突变携带者定期结肠镜检查，非突变携带者以一般人群筛查（具体参见“5遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则”）
3.炎性肠病患者定期专科就诊，根据病变范围、程度和年限与医生商定结肠镜检查间隔
非进展期腺瘤患者应在诊断后2~3年内复查结肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至3~5年
2.2.1结肠癌的诊断
目的
Ⅰ级推荐
Ⅱ级推荐
Ⅲ级推荐
诊断
全结肠镜检查+活检a
钡剂灌肠a
腹部/盆腔增强CTb
手术探查
分期诊断
（肠镜确诊者）
胸部/腹部/盆腔增强CTc
腹部/盆腔平扫及增强MRI及胸部平扫CTd
血清癌胚抗原（CEA）
CA199
胸部X线照片
腹部/盆腔超声（US）
分期诊断
（CT不能确诊肝转移瘤）
腹部平扫及增强MRIe
肝脏细胞特异性造影剂增强MRIe
肝脏超声造影f
注释：
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”
A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2加权，DWI加权以及多期T1加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查。
2.2.2直肠癌的诊断
目的
Ⅰ级推荐
Ⅱ级推荐
Ⅲ级推荐
诊断
全结肠镜检查+活检a
肛门指诊h
乙状结肠镜检查+活检
经肛门肿物活检
钡剂灌肠a
盆腔平扫及增强CTb
分期诊断—原发瘤
（肠镜确诊者）
盆腔高分辨率MRIi
经直肠超声i
盆腔平扫及增强CTj
分期诊断—远处转移
（肠镜确诊者）
胸部/腹部/盆腔增强CTc
腹部/盆腔平扫及增强MRI及胸部平扫CTd
血清癌胚抗原（CEA）
CA199
胸部X线照片
腹盆超声（US）
分期诊断
（CT不能确诊肝转移瘤）
腹部平扫及增强MRIe
肝脏细胞特异性造影剂增强MRIe
肝脏超声造影f
注释：
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”
A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2加权，DWI加权以及多期T1加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查。
H.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。
I.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法；对于直肠系膜筋膜（MesorectalFascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法。
直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI。
J.患者存在MRI扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及增强CT。
2.2.3附录
附录2.2.3-1直肠-肝管癌影像学检查的重要参数
直肠癌位置
外括约肌下缘连续与肿瘤下缘间的折线距离
直肠癌T分期
T1：
肿瘤侵犯黏膜下层
T2：
肿瘤侵犯固有肌层
T3：
肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段）或侵犯直肠系膜（无浆膜覆盖段）或内外括约肌间隙
根据肿瘤侵入直肠系膜部分与固有肌层的垂直距离分为：
T3a（<1mm），T3b（1~5mm），T3c（5~15mm），T3d（>15mm）
T4a：
肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜覆盖段）
T4b：
肿瘤侵犯邻近脏器或结构
直肠癌N分期
推荐使用高分辨率MRI或直肠内镜超声；转移性淋巴结诊断依据：
淋巴结短径大于8mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀
直肠癌侵犯壁外形成癌栓（ExtramuralVascularInvasion，EMVI）
推荐使用盆腔高分辨率MRI判断直肠癌侵出固有肌层后侵犯周围血管并形成癌栓，即EMVI。
MRI能从多角度追踪观察直肠周围血管，根据血管形态不规则、血管流空征象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断EMVI阳性
直肠癌环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）影像诊断
推荐使用盆腔高分辨率MRI判断原发肿瘤，直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（mesorectalfascia，MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即为影像诊断CRM阳性
低位直肠癌及肛管癌T分期
低位T1：
肿瘤限于肠壁内但未侵犯肠壁全层
低位T2：
肿瘤侵至固有肌层及内括约肌全层
低位T3：
侵至直肠系膜内或内外括约肌间间隙，但未见侵犯周围结构及器官
低位T4：
肿瘤侵至外括约肌、肛提肌、周围结构或器官
附录2.2.3-2：
直肠癌建议使用结构化报告
报告内容建议包括：
直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等。
附录2.2.3-3根据ESMO-2017指南的直肠癌风险度分层：
极低度风险：
T1，sm1cN0
低度风险：
T1-T2，中/高位T3a/bN0（或高位N1），MRF-，EMVI-
中度风险：
极
升级会员 