CSCO结直肠癌诊疗指南度整编.docx

1、CSCO结直肠癌诊疗指南度整编CSCO诊疗指南证据类别 证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识、但争议小（支持意见60%80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识、但争议小（支持意见60%80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识、且争议大（支持意见60%）CSCO诊疗

2、指南推荐等级推荐等级标准级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据作为级推荐。具体来说，CSCO指南级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录；级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为级推荐。具体来说，CSCO指南级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价

3、比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为级推荐。级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为级推荐供医务人员参考不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据。1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式内容级推荐级推荐级推荐MDT学科构成外科：结直肠外科（胃肠外科、普外科）、肝胆外科肿瘤内科放射治疗科影像科胸外科介入肿瘤科病

4、理科内镜科超声科其他相关学科MDT成员要求高年资主治医师及以上副主任医师及以上MDT讨论内容仅有肝转移的患者转移瘤潜在可切除的患者中低位直肠癌患者需要特殊辅助化疗决策的患者直肠癌局部复发患者主管医师认为需要MDT的患者（例如诊治有困难或争议）推荐进入临床研究的患者MDT日常活动固定学科/固定专家，固定时间（建议每12周1次）固定场所固定设备（投影仪、信息系统）注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分

5、析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。2、结直肠的诊断原则2.1无症状健康人群的结直肠癌筛查临床评估级推荐级推荐级推荐一般人群结直肠癌筛查1.年龄5074岁个体首次筛查进行高危因素问卷调查和免疫法大便隐血检测，阳性者行结肠镜检查2.后

6、续筛查每年至少检查 1 次免疫法大便隐血，阳性者行结肠镜检查5074岁个体，直接结肠镜检查，结肠镜检查未发现肠道肿瘤者，每隔5年行结肠镜检查1次；发现肠道肿瘤者，根据肿瘤大小和病理类型在 13年后行结肠镜复查；后续如未发现肿瘤复发，可延长间隔至35年高危人群结直肠癌筛查1.有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病者为高危人群2.应每年参加结直肠癌筛查1.进展期结直肠腺 瘤（直径 1cm，或伴绒毛状结构， 或伴高级别瘤变）患者应在诊断后 13 年内复查结肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至 35 年2.有结直肠癌家族史者进行遗传基因筛检，家系中遗传突变携带者定期结肠镜检查，非突变携带者以一

7、般人群筛查（具体参见“5 遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则”）3.炎性肠病患者定期专科就诊，根据病变范围、程度和年限与医生商定结肠镜检查间隔非进展期腺瘤患者应在诊断后 23 年内复查结肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至35 年2.2.1结肠癌的诊断目的级推荐级推荐级推荐诊断全结肠镜检查+活检a钡剂灌肠a腹部/盆腔增强CTb手术探查分期诊断（肠镜确诊者）胸部/腹部/盆腔增强CTc腹部/盆腔平扫及增强MRI及胸部平扫CTd血清癌胚抗原（CEA）CA199胸部X线照片腹部/盆腔超声（US）分期诊断（CT不能确诊肝转移瘤）腹部平扫及增强MRIe肝脏细胞特异性造影剂增强MRIe肝脏超声造影f注释

8、：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强 MRI 加非增强胸部CT。E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部 MRI，且包含 T2 加权，DWI 加权以

9、及多期 T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出 1cm 以下病灶。F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。2.2.2直肠癌的诊断目的级推荐级推荐级推荐诊断全结肠镜检查+活检a肛门指诊h乙状结肠镜检查+活检经肛门肿物活检钡剂灌肠a盆腔平扫及增强CTb分期诊断原发瘤（肠镜确诊者）盆腔高分辨率MRIi经直肠超声i盆腔平扫及增强

10、CTj分期诊断远处转移（肠镜确诊者）胸部/腹部/盆腔增强CTc腹部/盆腔平扫及增强MRI及胸部平扫CTd血清癌胚抗原（CEA）CA199胸部X线照片腹盆超声（US）分期诊断（CT不能确诊肝转移瘤）腹部平扫及增强MRIe肝脏细胞特异性造影剂增强MRIe肝脏超声造影f注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别

11、诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强 MRI 加非增强胸部CT。E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部 MRI，且包含 T2 加权，DWI 加权以及多期 T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出 1cm 以下病灶。F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗

12、；但不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。H.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。I.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法；对于直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法。直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI。J.患者存在MRI扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及增强 CT。2.2.3附录 附录2.2.3-1 直肠-肝管癌影像学检查的重要参数直肠癌位置外括约肌下缘连续与肿瘤下缘间的折线距离直肠癌T分期T1：肿瘤侵犯黏膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：

13、肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段）或侵犯直肠系膜（无浆膜覆盖段）或内外括约肌间隙根据肿瘤侵入直肠系膜部分与固有肌层的垂直距离分为：T3a（15mm）T4a：肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜覆盖段） T4b：肿瘤侵犯邻近脏器或结构直肠癌N分期推荐使用高分辨率 MRI 或直肠内镜超声；转移性淋巴结诊断依据：淋巴结短径大于8mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀直肠癌侵犯壁外形成癌栓（Extramural Vascular Invasion，EMVI）推荐使用盆腔高分辨率MRI判断直肠癌侵出固有肌层后侵犯周围血管并形成癌栓，即EMVI。MRI 能从多角度追踪观察直肠周围血管，根据血管形态不规

14、则、血管流空征象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断 EMVI 阳性直肠癌环周切缘（circumferential resection margin，CRM）影像诊断推荐使用盆腔高分辨率 MRI 判断原发肿瘤，直肠系膜内转移性淋巴结 /癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即为影像诊断CRM阳性低位直肠癌及肛管癌T分期低位 T1：肿瘤限于肠壁内但未侵犯肠壁全层低位 T2：肿瘤侵至固有肌层及内括约肌全层低位 T3：侵至直肠系膜内或内外括约肌间间隙，但未见侵犯周围结构及器官低位 T4：肿瘤侵至外括约肌、肛提肌、周围结构或器官附录 2.2.3-2：直肠癌建议使用结构化报告报告内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等。附录 2.2.3-3 根据 ESMO-2017 指南的直肠癌风险度分层：极低度风险：T1，sm1cN0低度风险：T1-T2，中/ 高位 T3a/b N0（或高位 N1），MRF-，EMVI-中度风险：极