妇幼保健分子遗传医学研究计划自由申报课题申请书.docx

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妇幼保健分子遗传医学研究计划自由申报课题申请书

附件3

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

科研项目申请书

项目名称：

项目承担单位（盖章）：

项目申请人：

联系电话：

起止年限：

20年月至20年月

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

二Ｏ一二年月

项目名称

课题申报单位

单位名称

通讯地址

邮编

联系电话

传真

其他主要参加单位

序号

单位名称

课题负责人

姓名

性别□男□女

出生年

年

学历

□研究生□大学□大专□中专□其他

职称

□高级□中级□初级□其他

联系电话

E-mail

从事专业

课题组人数

人

高级

人

中级

人

初级

人

其他

人

起始时间

年月

终止时间

年月

主要研究内容（100字以内）

预期成果

□专利□行业标准□计算机软件□论文论著□研究报告□其他

经费预算

万元，其中拨款　　万元，自筹万元。

一、项目摘要（500字以内，简要说明项目的目的意义、主要研究内容、预期目标等。

）

二、立论依据（研究课题所涉及科学领域、国内外研究现状分析、存在的主要问题，本课题的意义和必要性，主要参考文献目录和出处。

）

三、已有工作基础与优势（课题申请单位及主要参与单位已有的研究经历，科技成果、科研条件与研究开发队伍现状等，与本项目相关的前期工作）

四、课题的目标与主要研究内容（包括项目确定的课题目标与任务需求分析，课题目标与任务解决的主要技术难点和问题分析）

五、研究方法、技术路线及考核指标（1．课题研究内容、技术路线和创新点。

2．主要技术指标，如形成的知识产权、技术标准、论文专著等数量、指标及其水平，满足项目依托单位或相应学科领域的需求情况等。

3．主要经济、社会效益，如技术前景，在课题实施期内能够形成或产生的效益。

4．人才队伍建设。

5．其它应考核的指标。

）

六、项目经费预算

申请经费总额（万元）

预算支出科目

金额（万元）

计算根据及理由

科研业务费

1、

2、

3、

4、

测试及化验费

1、

2、

3、

4、

会议费

1、

2、

劳务费

差旅费

其他

合计

七、课题进度安排

时间

进度安排

八、课题负责人及参加课题主要人员情况

1、基本信息

申请

（负责）人信息

姓名

性别

出生日期

年月日

职称

最高学位

从事专业

所在单位

固定电话

传真

移动电话

电子信箱

身份证号码

证件号码

承担

单位

信息

单位名称

单位

性质

通讯地址

邮政

编码

联系电话

单位主管部门

组织机构代码

传真号码

企业成立时间

课题

经费来源（万元）

总经费

申请资助

经费

其他经费

2、课题负责人工作及科研经历

（主要学历和研究工作简历，近期发表的与本项目有关的主要论著目录和科研成果名称）

3、主要研究人员情况（含课题申请负责人）

姓名

年龄

所在单位

职务/

职称

专业

为本项目

工作时间

主要分工

签字

九、本人签字及单位意见

本人保证以上信息的真实性；保证课题参与人员之间了解上述相关信息。

课题负责人签字

年月日

对本申请书的真实性、申请人的表现和能力、经费预算和合理性、本单位能否提供基本条件等签署具体意见：

单位负责人（签名）公章

年月日