普通外科技术操作规范文档格式.docx

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4．于内踝处大隐静脉近心端置入适当大小剥离器，尽量向腹股沟方向送入，如在中段受阻，可在该处另做一1.0cm大小切口，显露并切断静脉。

用粗线将静脉远端与剥离器扎紧，顺行抽剥大隐静脉。

同法逐段向上剥离整条大隐静脉主干。

如在抽剥大隐静脉时，发现某处有较大阻力时，常表示该处有较大分支或交通支，可在该处另作一小切口，将其分支或交通支结扎、切断。

不能置入剥离器而团块的静脉团，可另做小切口局部切除曲张静脉团。

5．逐层缝合各皮肤切口，切口覆盖敷料后，自足部至大腿根部用弹力丝带包扎，术后抬高患肢。

腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术

腹股沟疝病人尤其老年病人、复发疝和腹壁缺损区较大者。

1．全身主要系统有严重病变无法耐麻醉和手术者。

2．伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。

3．手术部位有皮肤病或感染者。

4．未成年的儿童。

5．未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后或大剂量激素使用期间免疫能力低下者。

1．常规术野消毒铺巾，取腹股沟韧带上方2cm斜切口，自腹股沟韧带中点至耻骨结节，长约6~8cm。

切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环。

2．切开腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，腹外斜肌腱膜下方作钝性分离，向上显露腹内斜肌和腹横肌腱弓，向下显露腹股沟韧带和髂耻束。

3．切开提睾肌，找到疝囊，将疝囊与精索及血管分离，向上高位游离疝囊至腹股沟管内环，显露腹膜外脂肪，将疝囊经腹股沟内环送回腹腔。

疝囊较大者则横断之，远端旷置，近端结扎后经内环送回腹腔。

内环处缺损过大者，可间断缝合腹横筋膜，缩小内环。

4．将网塞置入内环，并用Prolene缝线将网塞外缘与内环边缘缝合固定，一般缝合4针。

5．充分游离精索，将5*10cm大小人工网片置入腹外斜肌腱膜下方，腹内斜肌和腹横肌浅面，网片修剪一圆孔，将精索自该圆孔中引出。

用Prolene缝线将网片分别与耻骨结节、腹股沟韧带内侧、联合腱缝合固定。

6．网片前方缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，留约小指尖大小空间容精索通过。

缝合皮下组织及皮肤。

阑尾切除术

1．急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎；

2．小儿、老年人的急性阑尾炎；

3．妊娠期急性阑尾炎：

妊娠早期（3月内）宜早期手术、妊娠中期及晚期一般也需手术、预产期及临产期发生急性阑尾炎严重的也应手术；

4．多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者；

5．阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3月以上仍有症状者；

6．早期阑尾类癌。

1．急性阑尾炎发作超过72小时，局部形成炎性包块者，一般不宜手术；

2．阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求手术；

3．患者存在其他严重器质性病变、不能耐受麻醉及手术者。

1．常规消毒铺巾，取右下腹麦氏切口，可以压痛最为明显的部位加以调整，如阑尾炎诊断存在疑问伴有弥漫性腹膜炎体征、可选择右下腹经腹直肌切口；

2．如选择麦氏切口：

切开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌；

如选择腹直肌切口切开腹直肌。

切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口；

3．确定没有夹住腹腔内组织后，腹膜切开一小口，吸引器吸出腹腔内脓液，沿切口方向延长腹膜切口并将腹膜外翻，血管钳固定其于保护伤口的厚湿纱垫上；

4．卵圆钳或无创镊子将小肠及网膜推向内侧，右髂窝内寻找盲肠，沿结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将阑尾提出切口外，充分暴露阑尾及其系膜；

5．游离阑尾根部系膜，血管钳钳夹并切断系膜，两断端4号线结扎；

6．直角血管钳于阑尾根部钳夹，4号线结扎钳夹处近端；

沿血管钳远端切断阑尾，阑尾残端先后使用石碳酸、乙醇及盐水棉签擦拭或电刀电凝破坏残端粘膜；

7．距阑尾根部0.5cm处在盲肠壁上行荷包缝合，将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，如包埋不理想则可加做浆肌层缝合；

8．检查术区有无渗血，吸尽腹腔内积液，清点纱布器械无误后逐层关闭切口，如切口污染较重，可使用PVP碘冲洗切口。

腹腔镜下胆囊切除术

1．有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎）；

2．无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病。

1．严重脏器功能不全而无法耐受手术、麻醉、气腹者；

2．急性重症胆管炎；

3．胆囊癌或疑似胆囊癌；

4．肝硬化伴门脉高压；

5．中后期妊娠；

6．凝血功能障碍。

1．常规消毒铺巾，于脐下做一弧形切口，置入10mmTrocar，充入CO2建立气腹，腹腔内压力维持在12-14mmHg，插入腹腔镜，探查腹腔，观察胆囊外观及与周围组织解剖关系；

2．剑突下3横指（大约肝下缘位置）作用1cm横切口置入10mmTrocar作为主操作孔，右侧锁骨中线与肋缘下2横指交叉点处作0.5cm切口置入5mmTrocar，作为辅助操作孔；

3．助手自辅助操作孔置入胆囊抓钳，钳夹胆囊壶腹部，向上向外牵引胆囊，显露胆囊三角，分辨胆总管、肝总管和胆囊管。

用电凝钩切开胆囊三角处腹膜，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉和胆囊管，可吸收夹分别钳夹胆囊管和胆囊动脉近端，远端用钛夹夹闭，切断胆囊管和胆囊动脉。

4．提起胆囊颈部，用电凝钩将胆囊自肝脏胆囊床剥离，胆囊床电灼止血。

仔细检查术野无活动性出血、无胆管及其他脏器损伤，将胆囊置入标本袋自脐部切口取出。

5．放出CO2，消除气腹，缝合脐部及剑突下切口腹直肌前鞘，缝合皮肤各切口。

胃癌根治术（全胃切除+D2淋巴清扫+ROX-EN-Y吻合术）

全麻成功后，患者取平卧位,常规术野皮肤消毒铺巾，取上腹部正中绕脐切口（上至剑突下达脐下约3cm），长约20cm，依次切开各层进腹，用无菌盐水巾保护好切口，用肝脏拉钩将切口拉开，充分暴露术野，探查腹腔：

见腹腔内无明显的积液，肝脏、胰腺、脾脏、肠系膜、盆腔等处均未见明显转移灶，探查胃，于胃小弯侧距贲门约7cm处触及一大小约4cm的肿块，未浸润至浆膜外，周围无明显的肿大淋巴结，遂拟行胃癌根治术（全胃切除+D2淋巴清扫+ROX-EN-Y吻合术），自横结肠肝曲起切开胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶向左至脾曲，向上至根部连同胰腺包膜一并剥离。

于胰腺下缘显露肠系膜上动静脉，清扫No.14组淋巴及脂肪组织，显露结肠中动静脉血管，清扫No.15组淋巴脂及肪组织，显露Helen干，于根部结扎切断胃网膜右静脉。

显露胃十二指肠动脉，于根部结扎切断胃网膜右动脉，清扫No.6组淋巴及脂肪组织，游离十二指肠球部，距幽门3cm处用直线型切割闭合器切断十二指肠，十二指肠残端浆肌层间断缝合加固，显露肝门部及腹腔干，自胆囊动脉平面以下起骨骼化清扫No12a、8、7、9、5组淋巴脂肪组织，分别于根部切断结扎胃右动、静脉，胃左动脉、冠状静脉。

沿小弯侧用超声刀将肝胃韧带离断至食管下端，并清扫第3、1组淋巴结，将胃向左侧翻起，沿脾动脉走向继续清扫第11组淋巴结并结扎离断胃后动静脉。

游离胃大弯侧，清扫第4组淋巴结，结扎切断胃网膜左动、静脉,用超声刀切断脾胃韧带，将其内的胃短动脉切断，游离至贲门、食管下端，并清扫第2组淋巴结。

于食管下端距贲门3cm处上荷包钳，用荷包线进行缝合，将胃离断，将胃连同在内的各组淋巴脂肪组织一并移除标本。

松开荷包钳将吻合器头端置入食管下端、结扎荷包线，提起空肠，距屈氏韧带15cm处上肠钳，切断空肠。

两侧断端分别进行消毒，近端用无菌纱布保护好并暂时予以眶置，从远端断端切口内置入吻合器，将其与食管下端行吻合，检查上下切沿见均完整，远端断端切口用切割闭合器进行闭合，并用丝线对浆肌层进行间断加固。

距吻合口20cm处切开空肠，用1号丝线将其与近端的空肠行ROX-EN-Y吻合术。

再在距ROX-EN-Y吻合口约20cm处做一空肠造瘘管，并与腹壁固定。

无菌蒸馏水冲洗腹腔，彻底止血，于食管下端吻合口旁及小网膜孔处各置一根引流管。

清点器械敷料无误后，逐层关腹，手术顺利，麻醉满意，术毕安返病房，切除标本送病理检查。

远端胃癌根治术+毕Ⅱ式吻合术

见腹腔内无明显的积液，肝脏、胰腺、脾脏、肠系膜、盆腔等处均未见明显转移灶。

探查胃：

见肿块位于胃大弯侧前壁，质地较硬，浸润至浆膜外，大小约2*3CM，拟行胃大部分切除（毕Ⅱ式吻合）术。

提起横结肠，自横结肠肝曲起切开胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶向左至脾曲，向上至根部连同胰腺包膜一并剥离。

于胰腺下缘显露肠系膜上动静脉，清扫No.14v组淋巴结。

显露结肠中动静脉血管，清扫No.15组淋巴脂及肪组织，显露Helen干，于根部结扎切断胃网膜右静脉。

显露胃十二指肠动脉，于根部结扎切断胃网膜右动脉，清扫No.6组淋巴及脂肪组织，用超声刀游离十二指肠球部，距幽门4cm处用直线型切割闭合器切断十二指肠，十二指肠残端用一号丝线进行间断缝合，显露肝门部及腹腔干，自胆囊动脉平面以下起清扫No12a、8、7、9、5组淋巴脂肪组织并分别于根部切断结扎胃右动静脉、胃左动脉、冠状静脉。

切开肝胃韧带游离胃小弯并清扫NO3、NO1组淋巴结。

将胃向左侧翻起，沿脾动脉走向继续清扫NO.11淋巴及脂肪组织并结扎离断胃后动静脉。

游离胃大弯侧清扫No.4组淋巴及脂肪组织，结扎切断胃网膜左动、静脉,切开脾胃韧带将胃短动脉部分切断、结扎，用闭合器切除远端胃约75％连同在内的各组淋巴脂肪组织一并移除标本，将标本送术中冰冻病理示：

（胃壁组织）低分化腺癌。

近端胃残端用四号丝线进行间断缝合加固。

提起空肠，在残胃及距屈氏韧带15cm空肠处各切开一小孔，分别置入直线型切割闭合器将胃和空肠作侧侧吻合（近端对小弯，结肠前顺蠕动），吻合口大小约5cm。

再用丝线将吻合口进行浆肌层间断缝合加固。

探查吻合口示通畅，未见明显的瘘口，将胃管留置在吻合口下面的输出袢空场内，无菌蒸馏水冲洗腹腔，彻底止血，于吻合口旁置一根引流管。

清点器械敷料无误后，逐层关腹，手术顺利，麻醉满意，术毕患者安返病房。

脾脏切除术

患者麻醉成功后，取仰卧位，留置导尿，常规术野皮肤消毒铺巾，取上腹部“L”形切口长约25cm，逐层切开各层进腹，探查腹腔见大网膜与腹壁、肝脏等粘连致密，腹腔内未见明显腹水，肝脏边缘变钝，质地尚可，脾脏肿大明显，质地硬，约20*15*15cm大小，与膈肌、侧腹膜粘连紧密，故予以行脾脏切除术。

打开胃结肠韧带，暴露出胰腺，在胰腺中部上方找到脾动脉，钝性游离出脾动脉，分别用四号线、七号线将其双重结扎。

再从胃大弯中部下方开始离断脾胃韧带，并用超声刀切断其内的胃短动、静脉等血管，沿脾脏下缘游离切断脾结肠韧带、其内的动、静脉血管均分别用超声刀切断，分离过程中结肠保护完好。

沿脾脏表面逐步分离与膈肌及侧腹膜的粘连，并分别离断脾膈韧带、脾肾韧带，将整个脾脏予以完全游离后托出切口外，解剖脾门，游离脾蒂并在上脾蒂钳将其切断，移除标本，脾蒂残端分别用7号线结扎、四号线缝扎，脾窝处严密止血。

用无菌盐水冲洗腹，探查脾蒂及腹腔均未见有明出血，予以留置脾窝引流管一根，清点器械纱布无误，逐层关闭腹腔。

手术经过顺利，术中出血约100ml，标本给家属过目后再送常规病理检查，术后患者安返。

胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术

患者麻醉成功后，取仰卧位，留置导尿，常规术野皮肤消毒铺巾，取右上腹腹直肌切口，长约10cm，依次切开各层进腹，探查腹腔：

见胆囊肿大明显，大小约12×

8×

6cm，胆囊呈急性炎症改变，水肿明显，张力高，胆囊壁增厚明显，胆总管增宽，约1.2cm粗，内有结石触及，结合患者术前的相关辅检遂决定行胆囊切除+胆总管切开取石+‘T’字管引流术。

提起胆囊底部，暴露好胆囊三角，沿胆囊壶腹部用电刀分离出胆囊管及胆囊动脉，在充分明确胆囊三角关系后分别予以结扎、离断胆囊管及胆囊动脉。

用电刀将胆囊从胆囊床上剥除，胆囊床上电凝烧灼止血。

找到胆总管，用5ml针筒对胆总管进行穿刺，见有胆汁样液体穿出，明确为胆总管无误后予以尖刀片切开胆总管，见有较多的泥沙样结石及胆汁流出，用取石钳分别向上、向下进行取石，取出结石数枚，再用水剂对肝总管进行加压冲洗，见有较多的泥沙样结石冲出，用7号探条探查胆总管下段示通畅。

停止胆总管的探查，见持续有胆汁从胆总管内流入腹腔，遂予以留置24号‘T’管一根于胆总管内，用一号丝线缝合胆总管。

缝合好后再用水剂将生理盐水从胆总管内冲入，见胆总管缝合处、胆囊管残端处均无明显的胆漏。

腹腔内用温蒸馏水冲洗干净,再次检查腹腔见无明显的胆漏及腹腔内出血,予以留置小网膜空引流管一根并固定，再将‘T’管引出腹外并固定。

清点器械纱布无误后，逐层关闭腹腔。

手术过程顺利，术中病人生命体征平稳，麻醉满意，术中出血共约150ml，术后将标本送家属过目后送常规病检，术后患者安返回房.。

腹腔镜下切口疝修补术

患者麻醉成功后取平卧位，常规术野皮肤消毒、铺巾，取耻骨联合上约2cm处一大小约1.5cm的切口，剪刀剪开腹白线，手指分离腹膜后进入腹腔，置入套筒及腔镜，冲入二氧化碳气体造气腹，维持腹压在13mmHg的压力水平，探查腹腔见疝囊位于脐下正中约1cm处，大小约4*5cm，疝囊内容物为大网膜，粘连致密，在腔镜明视情况下再取右侧腹部两个约0.5cm的切口，分别置入套筒及器械，予以在腹腔镜下用超声刀将粘连的大网膜进行分离，分离成功后予以取10*10cm大小的补片在体外（切口疝周围处）进行标记及定位，并在补片上用缝线进行固定相应的位置（总共8处），再将补片从腔镜中置入腹腔内，在腹腔内将补片平铺，将相应位置的缝线依次用钩线针分别拉出体外，再将各个位置的线在腹腔外打结，将补片固定在腹壁上，再用腔钉对各个缝线结间的补片进行加固、固定。

探查腹腔见无明显的出血点及脏器的损伤，予以撤出器械，排空腹腔内的二氧化碳气体，缝合各个切口。

术顺，术中出血少，术后患者安返病房。

腹腔镜下小肠间质瘤切除术

患者全麻成功后取平卧位，术野常规消毒铺巾,取脐下约5cm处一小切口进入腹腔,置入套管及腹腔镜,冲入二氧化碳气体造气腹，维持腹压在13mmHg-15mmHg的压力水平,在腹腔镜明视下再取左侧中腹部及右下腹部二个约0.5cm的小切口，分别置入套管、分离钳.探查腹腔：

见距屈氏韧带约20cm处空肠见有一大小约7cm的肿块，边界清，包膜完整，向腹腔内突出，与周围大网膜有粘连。

结合患者术前的病史、体征及相关的辅助检查考虑为小肠间质瘤，故予以行小肠间质瘤切除术。

用超声刀予以钝锐性分离空肠肿块与大网膜的粘连,在游离充分后分别在距离肿块上下边缘约10cm处取一小切口，再切割闭合器从套筒内置入空肠内，将肿块上下段的小肠进行吻合，再在腹腔镜下用可吸收线对吻合口浆肌层进行间断缝合、加固。

用在距离吻合口约3cm处分别用切割闭合器将肿块上下端的小肠进行切割、闭合。

用超声刀将切断的小肠的肠系膜进行离断并予以充分止血.将切除的小肠连同肿块用标本袋从右下腹部切口处取出。

无菌盐水冲洗腹腔，见腹腔无明显的活动性出血,探查吻合口见无明显的肠瘘、出血，清点纱布器械无误后排出腹腔气体,缝合腹壁各个切口，手术经过顺利，术中出血量约100ml，麻醉效果满意，术后标本送家属过目后再送病理检查，患者安返回病房。

纤维胆道镜检查术

【适应证】

1．胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜）；

2．胆管T型管引流术后4～6周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄（术后胆道镜）；

3．已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）；

4．已作Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查（经口胆道镜）。

【 

禁忌证】

1．急性胆道感染。

2．急性肝机能损害。

【术前准备】

1．纤维胆道镜及配件消毒。

2．术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。

3．术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。

4．经皮胆道镜检查需在PTCD术后4～6周。

5．经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。

【操 

作】

1．纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。

2．纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。

3．良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。

4．疑恶性肿瘤则行病理活检。

【术后处理】

1．术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。

2．保持胆道引流通畅。

3．观察腹痛、黄疸变化。

4．必要时投以抗生素，防治胆道感染。