外科术后补液Word格式文档下载.docx
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）本人以烧伤的早期补液为例，试述之
目的：
补液复苏
1、国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke公式等。
在国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式。
但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。
国内多数单位的补液公式是：
伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml），另加水分，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算；
胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1，严重深度烧伤可为0.75∶0.75；
补液速度：
开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；
伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。
2、国内另一常用公式，即Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×
100±
1000=烧伤后第一个24小时补液总量（ml）
过重过轻者加减1000ml。
总量中，以2000ml为基础水分补充。
其作1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。
3、Parkland公式，即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。
其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。
因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；
而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。
也有学者主张用高渗盐溶液。
近年来，国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。
4、静脉输入液体的种类视情况而定。
水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液补充。
胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。
也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过1000～1500ml。
应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；
另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。
若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。
为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小时1次。
如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。
另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。
5、有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。
要避免补液量过少或过多。
过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；
过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。
为此，可根据下列输液指标进行调整：
①尿量适宜。
肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。
一般要求成人均匀地维持每小时尿量30～40ml。
低于20ml应加快补液；
高于50ml则应减慢。
有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；
有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。
②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。
若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。
如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。
③末梢循环良好、脉搏心跳有力。
④无明显口渴。
如有烦渴，应加快补液。
⑤保持血压与心率在一定水平。
一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。
脉压的变动较早，较为可靠。
⑥无明显血液浓缩。
但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。
如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。
⑦呼吸平稳。
如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。
⑧维持中心静脉压于正常水平。
一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；
中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。
补液宜慎重，并需研究其原因。
由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。
6、输液指标中以全身情况为首要。
必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。
静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。
一、
历史与进展：
20世纪60年代末静脉高营养（gntravenoushyperalimentation）。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（TissuespecificNutrent）、代谢调理（MetabolicIntervention）、氨基酸药理学（AminoAcidPharmacoloy）等方向进一步研究、发展。
历史的经验值得注意：
肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；
如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
二、应用全肠外营养（TPN）的准则：
1、TPN作为常规治疗的一部分：
①病人不能从胃肠道吸收营养；
主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。
②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。
③中重度急性胰腺炎。
④胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。
2、TPN对治疗有益：
①大手术：
7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
②中等度应激：
7~10天内不能进食。
③肠外瘘。
④肠道炎性疾病。
⑤妊娠剧吐，超过5~7天。
⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。
⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨大剂量化疗病人。
3、应用TPN价值不大：
①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
③已证实不能治疗的病人。
4、TPN不宜应用：
①胃肠功能正常
②估计TPN少于5天。
③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。
④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。
三、营养物质的代谢：
1、葡萄糖：
体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。
正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。
一般糖的利用率为5mg/kgmin。
2、脂肪：
供能，提供必需脂肪酸。
1克相当于产生9Kcal热量。
3、蛋白质：
构成物体的主要成分。
1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。
基础需要量：
热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；
NPC/N=150Kcal/kg（627KJ/1g）。
四、营养状态的评估：
1、静态营养评定：
①脂肪存量：
肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：
＞35~40%重度（Depletion）；
25~34%中度；
＜24%轻度。
我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。
平均理想值：
男：
12.5mm；
女：
16.5mm。
②骨骼肌测定：
臂肌围，肌酐/高度指数。
③脏器蛋白质：
a、血蛋白质：
1/3在血管，2/3在脏器。
每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、转铁蛋白：
半衰期8天，故对营养不良较敏感。
但缺铁肝损害时误差较大。
④免疫功能测定
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×
淋巴细胞百分比
2、动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
3、简易营养评定法：
参数轻度中度重度
体重下降10%~20%下降20%~40%下降＞40%
血白蛋白g/lTCL（×
106/l）＜80030~35＞120021~30800~1200＜21
五、能量消耗的推算：
1、Harris–Beredict公式
BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：
基础能量消耗W：
体重KgH：
身高cmA：
年龄。
校正系数因素增加量
体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%
2、体重法：
BBE=25~30Kcal/kgd×
W
3、每日营养底物的配比
葡萄糖量=NPC×
50%÷
4
脂肪供量=NPC×
9
氮供=0.16~0.26g/kgd
热/氮=100~150Kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量÷
4~5
维生素：
水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素：
安达美1支
电解质：
10%氯化钾40~70ml
氯化钠8~12支
液体总量=50~60ml/kgd×
六、营养液的配制技术（三升袋）
1、洁净台启动20分钟后使用；
2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；
4、营养液的配伍禁忌：
①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。
②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。
③氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；
遇碱呈碱性。
故Cl与Na影响营养液的PH值
④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
术后补液应按三部分计算
1、生理需要量：
完全禁饮食情况下一般按2ML/（KG.h）计算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。
2、当日丢失量：
各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补什么的原则。
一般以平衡盐液补充。
3、累积损失量：
根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。
就本病例而言，如果每天补液超过3---4L则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白。
一、补液
补液原则：
先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、却啥补啥。
注：
休克时先晶后胶。
补液量=1/2累计损失量当天额外损失量每天正常需要量。
粗略计算补液量=尿量＋500ml。
若发热病人＋300ml×
n
1.补钾：
补钾原则：
①补钾以口服补较安全。
②补钾的速度不宜快。
一般＜20mmol/h。
③浓度一般1000ml液体中不超过3g。
④见尿补钾。
尿量在＞30ml/h。
细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。
⑤低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。
100g糖=消耗2.8g钾。
轻度缺钾3.0――3.5mmol/l时,全天补钾量为6――8g。
中度缺钾2.5――3.0mmol/l时,全天补钾量为8――12g。
重度缺钾＜2.5mmol/l时,全天补钾量为12――18g。
2.补钠：
血清钠＜130mmol/l时，补液。
先按总量的1／3――1／2补充。
公式：
应补na＋（mmol）=[142-病人血na＋（mmol/l）]×
体重（kg）×
0.6＜女性为0.5＞
应补生理盐水＝[142-病人血na＋（mmol/l）]×
3.5＜女性为3.3＞
氯化钠=[142-病人血na＋（mmol/l）]×
体重（kg）×
0.035＜女性为0.03＞
或＝体重（kg）×
〔142－病人血na＋（mmol/l）〕×
0.6＜女性为0.5＞÷
17
3.输液速度判定
每小时输入量（ml）=每分钟滴数×
每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数÷
[输液总时间（h）×
4]
输液所需时间（h）=输入液体总ml数÷
（每分钟滴数×
4）
4.静脉输液滴进数计算法每h输入量×
每ml滴数（15gtt）①已知每h输入量，则每min滴数=------------------------------------- 60（min） 每min滴数×
60（min）②已知每min滴数，则每h输入量=------------------------------ 每min相当滴数（15gtt）
5.5%nb（ml）＝〔co2cp正常值－病人co2cp〕×
0.6。
首日头2――4小时补给计算量的1／2。
co2cp正常值为22――29%。
如未测定二氧化碳结合力，可按5%碳酸氢钠每次溶液5ml/kg计算
（此用量可提高10容积%）。
必要时可于2～4小时后重复应用。
二、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。
三、热量（能量）的计算
正常成人一般每日约需热量（能量）：
25――30kcal/kg/日
成人每天基础热量（能量）：
1kcal×
24×
体重（kg）
三大产热营养素：
蛋白质4.1kcal/g
脂类（脂肪）9.3kcal/g
碳水化合物（糖类）4.1kcal/g
卡路里（cal）的定义：
将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。
热量单位换算公式：
1kcal=1000cal
1000kcal=4.184mj
1mj=239kcal
粗略计算热量:
50g大米或50g白面（相当于小米50g、挂面50g、苏打饼干50g、高粱米50g、
干粉条25g、凉粉750g、土豆250g、咸面包60g）＝180kcal
50g瘦肉（相当于鸡蛋50）＝80kcal
250g牛乳（相当于豆浆300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）＝160kcal
1汤勺花生油（相当于花生米30粒、核桃2个、葵花籽18g、南瓜籽18g、
芝麻酱9g、带壳花生25g）＝80kcal
500g――750g蔬菜（白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、莴笋、西葫芦、
西红柿、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜）＝80kcal
1.糖尿病患者的每天所需热量：
broca法：
标准体重（kg）＝身高（cm）－105
桂法：
标准体重＝〔身高（cm）-100〕×
0.9
实际体重－标准体重
判断人体型＝――――――――――×
％
理想体重
肥胖：
超过标准体重的20%；
消瘦：
低于标准体重的20%。
附：
体重指数（bmi）＝体重（kg）÷
身高（cm）2
体重指数who标准
正常18.5――24.9
肥胖前期25.0――29.9
Ⅰ度肥胖30.0――34.9
Ⅱ度肥胖35.0――39.9
Ⅲ度肥胖≥40
体重卧床休息轻体力劳动中等体力劳动重体力劳动
肥胖15kcal/kg/d20-25kcal/kg/d30kcal/kg/d35kcal/kg/d
理想体重15-20kcal/kg/d30kcal/kg/d35kcal/kg/d40kcal/kg/d
消瘦20-25kcal/kg/d35kcal/kg/d40kcal/kg/d45-50kcal/kg/d
每日总热量＝体重×
所需热量（kcal）/kg/d
糖尿病患者所需胰岛总用量的公式（单位）＝体重（kg）×
1000×
0.6×
（病人血糖值mmol/l－5.6）÷
1000÷
11.1
1g葡萄糖在体内完全氧化时，可释放能量约4kcal。
脑组织合成糖原能力极低，几乎没有糖原贮备，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。
脑缺氧时1mol糖可以产生2molatp；
另有1mol葡萄糖完全氧化成co2和h2o时可净生成36――38molatp。
2.结核病人的营养原则：
三高二禁
三高：
高热能：
一般30kcal/kg/d、总摄入量为2000kcal/d；
轻体力劳动者：
40kcal/kg/d、总摄入量为2400kcal/d。
高蛋白：
摄入量为1.2――1.5g/kg/d、每天的总进量为80――100g，其中
优质蛋白如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%以上。
高维生素：
应重点补充v――a、b、c、d等。
二禁：
禁止吸烟和饮酒。
应特别注意钙和铁的补充。
四、计算肾小球滤过率（gfr）公式：
肾小球滤过率是最常用的表示肾小球
滤过功能的指标，肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。
是一个反映肾脏真实功能的指标。
正常成人，gfr应大于90毫升/分钟。
低于60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态，
需要认真进行治疗了。
小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗。
mdrd（肾脏病饮食研究）公式gfr=1.86×
（血肌酐）-1.164×
年龄－0.203
女生：
上述数据结果×
0.74
用此公式测出的相关性很好，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。
为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值，
同时也应写出肾小球滤过率，特别是gfr＜60ml/min/1.73m2者。
内生肌酐清除率测定
计算公式：
（140―年龄）／72×
血清肌酐值（mg/l）
女性：
0.85
外科补液及儿科补液——补液原则
1）根据脱水程度的轻重，确定补液总量。
（2）根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补液种类。
（3）补液时，一般先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾的原则进行。
补液总量应按规定速度补完
（4） 补液应包括3个组成部分：
累积损失、继续损失和生理需要量。
（5）补液的关键在于第1天24小时，重度脱水、低血容量性休克和严重酸中毒，首先要扩容纠酸，继而继续补充累积损失、异常及继续生理丢失量。
待血循环和肾功能恢复后，机体自身就能调节。
纠正脱水过程中，注意补钾。
液体疗法
一：
基础问题：
1.张力的概念：
这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。
张力指溶液在体内维持渗透压的能力。
从某种意义上说张力等同于渗透压。
更明确的说是：
不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。
对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。
因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。
5%糖水是等渗的，但是0张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。
5%SB是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。
2.张力的类型：
为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：
1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。
3二：
液体疗法用于脱水要注意的问题
液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。
脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。
具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。
1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。
脱水性质依靠的是血钠。
2.儿科查看脱水：
精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。
这些是重点对象。
3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。
4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L
5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。
正确的做法是仍给于等张的2：
1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。
6.扩容一定要及时足量。
特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。
2：
1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。
扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。
那么达到扩容化的指标是什么呢？
面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。
这些就是指标。
对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：
扩容成功。
7.补液计划要制定。
做到定量、定性、定速。
一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。
因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。
补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。
累积损失量：
轻度脱水30
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