严重精神障碍管理工作各类表格.docx

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严重精神障碍管理工作各类表格

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总

基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：

表1-1行为异常人员线索调查问题清单

表1-2重性精神疾病线索调查登记表

表1-3个人基本信息表

表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表

表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

表1-7重性精神疾病患者随访服务记录表

表1-8重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

基层医疗机构上报信息系统的表格：

表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单

精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：

表1-9重性精神疾病患者出院信息单

精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：

表1-2重性精神疾病线索调查登记表

表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单

市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：

表2-3非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

各级项目办填写并上报信息系统的表格：

表3-1重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表

表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表

表3-3重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表

表3-4重性精神疾病管理治疗工作年度报表

表1-1行为异常人员线索调查问题清单

指导语：

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有

2.因精神异常而被关锁在家。

有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有

6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有

7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有

8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有

10.自杀，或者自残。

有没有

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有

12、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。

有没有

13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。

有没有

注释：

1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：

填表人：

填表时间：

年月日

表1-2重性精神疾病线索调查登记表

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄

（3）

工作单位及职业

（4）

家庭详细地址和电话

（5）

监护人

姓名

（6）

与监护人关系

（7）

符合“线索调查问题清单”第几条

（8）

诊断

（9）

精神科执业医师签名及日期

（10）

诊断复核

（11）

精神科执业医师签名及日期

（12）

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写

（1）至（8）后，报县（区）级精防机构。

如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

表1-3个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设2室内3室外

□

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：

按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：

在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

12.生活环境：

农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

□

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

经济状况

1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期

年月日

医生签字

填表说明