护理临床路径心得文档格式.docx

护理临床路径心得文档格式.docx

《护理临床路径心得文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理临床路径心得文档格式.docx（31页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

4、术后留置腹腔引流管及尿管者注意观察引流液的色、性状、量、保持引流管通畅，做好记录。

5、观察腹部伤口及尿量情况。

6、送检病理标本。

健康宣教

l、主管护士介绍住院规章制度，发连心卡。

2、如有恶心呕吐嘱患者头偏一侧将呕吐物吐出。

3、嘱患者做深呼吸，并告诉患者伤口疼痛是暂时的，消除其顾虑。

必要时按医嘱使用止痛药。

4、禁食至肛门排气排便（轻者视具体情况），先进全流，无不适可进普通饮食。

5、保持伤口干燥。

6、指导患者在床上使用大小便器，教会患者床上排尿方法。

排尿不畅者可使用几种诱导排尿方法，如热水袋敷腹部或按摩膀胱法，听流水声，指压三阴交或艾灸关元、气海等。

精神状态好者6小时后可搀扶到厕所排尿。

下床时嘱患者先慢慢侧卧，再坐起，再过渡到下床。

日期

项目

护理内容

第2天（术后第1天）

1、一般评估：

观察术后生命体征的变化，如体温高于38．5℃，按医嘱予冰敷等退热常规处理，低于38．5℃可不用特殊处理，继续观察体温变化。

腹胀腹痛情况，二便情况等。

1、电针双足三里。

2、伤口照灯。

复查血常规及急诊生化。

适当下床活动。

排气排便后先进全流，无不适可进普食。

保持伤口干燥。

如有渗液及时更换敷料。

保持大便通畅。

其余同前

出院前一天

按医嘱定时定量服药，中药宜温服。

适当活动如慢步、打太极拳等。

适当多进食易消化饮食，指导患者养成三餐定时进食的习惯。

保持伤口干洁，一周内勿淋浴，如局部有红肿热痛或渗液及时就诊。

1、注意保暖防外感。

2、保持心情舒畅。

出院随访

出院后一周内随访一次，一个月随访第二次，三个月内随访第三次。

乳腺癌手术临床护理路径

日期

入院当天

生命体征、乳腺的大小及外形、乳头指向、乳房皮肤完整性、乳房肿块大小及性质、溢液及淋巴结情况。

1、未进食者遵医嘱抽血检查。

2、指导病人正确留取大小便标本

送病人做心电图、全胸片、B超等检查。

l、遵医嘱正确给药，如口服复康灵。

若有特殊病情如高血压病、糖尿病、心肺、精神方丽的疾病则按专科用药执行。

2、根据病人不同证型，遵医嘱予口服中药汤剂。

院内自由活动（注意起居。

防止外感。

）

与配餐员联系，合理安排饮食。

指导患者宜进食高蛋白、易消化之品。

1、按服务规范要求，及时安置病人。

2、了解病情，做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。

主管护士向病人介绍，发连心卡并讲述连心卡的内容，介绍病区环境，呼叫仪的使用等各种住院制度。

第2天

1、继续完成各项检查。

2、必要时进行骨ECT扫描、钼靶检查、乳腺B超。

高蛋白、易消化。

l、进行手术前的心理及生理准备。

2、对失眠病人进行指导促进睡眠的措施。

3、介绍同种疾病治疗成功的例子，让病人访视同种疾病治疗成功的病人，减轻心理压力。

4、余同前。

介绍乳腺癌手术前准备的基本知识

l、为了降低术后并发症的发生：

⑴、指导病人进行深呼吸及有效排痰法的锻炼。

有吸烟者应戒烟。

⑵、注意防寒保暖，避免外邪入侵．防止呼吸道感染。

⑶、保证需要充分的休息：

增加白天的活动，学会缓慢深呼吸、听音乐等自我放松技术。

⑷、饮食宜富营养、清淡易消化之品。

忌辛辣、燥热、酒类等物品，

第2天

1、选择含丰富铁、锌及钙的食物，如鱼、肉、蛋、乳类等。

多吃蔬菜与水果。

保持二便通畅。

2、保持心情舒畅和情绪稳定。

第3天（术前一天）

及时了解病人的基本情况如体温、月经来潮情况。

1、做好相关术前准备：

药物过敏试验、皮肤准备、胃肠道准备。

2、必要时进行交叉配血。

l、遵医嘱继续口服复康灵，如有特殊病情则继续口服专科药物。

2、根据病人不同证型，遵医嘱予口服予中药汤剂。

3、睡前口服舒乐安定2mg。

1、丰富营养易消化普通饮食，2、多吃蔬菜与水果饮食

l、做好心理护理、基础护理（如洗头、沐浴等），

2、告知病人术前排清大小便，更换清洁衣服。

术前取下活动义齿、发夹、手表、耳环、项链等饰物。

妥善保管。

3、晚上10时后给病人上双侧床栏。

讲解手术目的及术前术后注意事项。

第4天（术日）

1、及时了解病人的基本情况。

如生命体征等。

2、是否月经来潮。

3、患侧肢体的血运情况，是否肿胀。

4、引流是否通畅。

5、引流液的颜色、性质、量。

1、遵嘱注射术前针，做好相关术前准备。

2、及时做好病人术前、术后的生命体征的监测。

3、术后吸氧24小时。

4、中频治疗腰骶部。

l、鲁米那0.19g肌注，术前30分钟。

2、阿托品0.5mg皮下注射，术前30分钟。

3、若接台手术，遵医嘱予以5％G.N.S500ml静滴。

4、术前∕术中予以0.9％N.S+青霉素类药物静滴,预防感染。

5、术后予以抗生素药物静滴，顶防感染。

6、术后补液支持疗法．气血虚者可遵医嘱应用参麦或生脉针剂

1、手术麻醉清醒后6小时内去枕平卧。

2、用枕头垫起患侧上肢，患侧上肢内收固定肩关节制动。

3、术后6小时可活动患侧手指。

4、术后6小时活动双下肢，防止下肢静脉血栓形成.

5、术后6小时可翻身。

术后6小时内禁饮禁食,6小时后进食半流饮食或普食。

1、做好术晨护理。

与手术室护士交班后铺手术麻醉床并备好用物。

2、做好基础护理，及时解决病人的生活所需。

3、加强巡视，及时观察各种管道是否固定通畅无扭曲,引流液的颜色及质、量。

记录引流液的量。

保持尿管引流通畅。

4、观察伤口情况，指导病人或家属正确使用止痛泵，观察敷料是否有渗血，及时报告医生处理。

5、观测病人的呼吸情况，患侧上肢是否肿胀。

6、注意病人的补液情况。

第5天

（术后1天）

1、患侧肢体的血运情况，是否肿胀。

2、引流是否通畅。

3、引流液的颜色、性质、量。

l、电针双足三里。

2、中频或蜡疗治疗腰骶部。

3、雾化吸入。

4、清洁会阴部。

5、静脉输液。

6、留置止痛泵。

7、补液后拔除尿管。

l、液体支持疗法。

2、抗生素药物静滴。

3、遵医嘱口服复康灵，如有特殊病情则继续口服专科药物。

4、根据病人不同证型，遵医嘱予口服中药汤剂。

1、患肢内收固定肩关节制动，可做握拳及腕关节活动。

2、病人床上活动双下肢。

3、补液完毕拔除尿管后可下地活动。

丰富营养易消化普通饮食。

1、做好基础护理：

口腔护理、床上浴、头发护理、拍背排痰。

2、留置尿管期向，嘱病人多饮水。

3、术后第一次起床活动需有人陪伴，防止摔倒。

4、保持各种管道固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质、量。

5、更换引流瓶，记录引流量。

6、观察伤口情况，指导病人正确使用止痛泵，观察敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。

7、多吃蔬菜与水果，保持大便通畅。

8、注意病人的补液情况。

积极配合治疗．保持心情舒畅。

第6天（术后2天）

l、患侧肢体的血运情况，是否肿胀。

l、针双足三里。

3、氧气雾化吸入。

4、静脉输液。

1、支持疗法。

2、除补液期间，病区内活动。

床上浴、拍背排痰。

2、保持各种管道固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质量。

3、更换引流瓶，记录引流液的量。

4、观察伤口情况，敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。

5、注意病人的补液情况。

6、多吃蔬菜与水果，保持大便通畅。

7、通知麻醉科拔除镇痛泵。

健康教育

l、饮食宜高蛋白、高维生素，少吃高脂肪、高糖食物，合理调配，饮食多样化，合理化，不反复食用同一食品。

2、多吃富含维生素A、C的食物如胡萝卜、卷心菜、蘑菇，新鲜水果等，要尽量少吃油炸食物和动物内脏，适量吃用素食替代动物脂肪食物，如大豆、黄豆等，亦可多饮豆浆。

3、香菇、银耳具有滋阴润肺、益胃生津，扶正固本的作用，可多食。

4、多吃五谷杂粮及含营养丰富的食物，可摄取多种维生素及微量元素，以利于机体康复。

第7天（术后3天）

1、患侧肢体的血运情况。

1、中频或蜡疗治疗腰骶部。

2、氧气雾化吸入。

1、遵医嘱口服复康灵。

如有特殊病情则继续口服专科药物。

1、患侧肩关节制动，可做握拳、腕关节活动、肘关节活动。

2、院内自由活动。

l、做好基础护理：

拍背排痰。

2、保持伤口引流管固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质、量。

3、更换引流瓶，记录引流量。

4．观察伤口情况．敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。

5、多吃蔬菜与水果，保持大便通畅。

l、坚持进行患肢功能锻炼。

2、饮食营养、合理、多样化。

第8天（术后4天）

l、患侧肢体的血运情况。

3、引流液的颜色、性质、量

1、氧气雾化吸入。

2、术后伤口换药。

3、根据伤口引流量，确定是否拔除内侧引流管。

l、遵医嘱口服复康灵，如有特殊病情则继续口服专科药物。

3、如出现皮瓣缺血，可静滴活血化瘀类制剂3～5天。

2、更换引流瓶，记录引流液的量

3、保持伤口引流管固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质、量。

4、第一次伤口换药时予以心理支持，减轻病人对换药及外形的恐惧感。

根据引流液的情况拔内侧引流管。

5、观察伤口情况，敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。

6、多吃蔬菜下水果，保持大便通畅。

1、切除一侧乳房不会影响操劳家务及工作，与常人无异。

2、告知有乳房重建的可能性。

3、向病人介绍义乳及合适的穿着，介绍义乳配戴法，告诉病人安装义乳后，仍会有美丽、自然的外表。

第9天（术后5天）

伤口加压包扎。

2、根据病人不同证型，遵医嘱予口服中药汤剂

第10天（术后6天）

遵医嘱抽血检查。

丰富营养易消化普通饮食。

5、化疗期间的心理护理，减轻患者对化疗的恐惧感。

6、化疗当天的饮食指导。

1、化疗当天的饮食：

早餐只吃平时的半量，进食较干的食物。

要充分咀嚼，饭前或饭后l小时也要尽鬣少喝水。

2、化疗期问饮食调

（1）蔬菜水果，生熟菜蔬，瓜果和果汁，供应身体所需的重要维生素和矿物质。

（2）鸡鸭鱼肉和禽蛋，含有蛋白质，多种维生素和矿物质，供身体所需，以构造成修复皮肤、毛发、肌肉和其它器官。

（3）米面杂粮，供应各种维生索、矿物质和和一些蛋白质，不能全部食细粮，要掺些粗粮。

（4）奶类，包括冰淇淋和乳酪，供应蛋白质。

多种维生素和钙质。

⑸鼓励病人进食营养丰富的食物，多饮水及含钾离子的鲜果汁。

第11天（术后7天）

评估

治疗

1、静脉输液。

2、必要时使用多参数心电监测机和输液泵。

药物

3、遵医嘱执行化疗方案。

活动

饮食

1、丰富营养易消化普通饮食。

2、早餐只吃平时的半量，进食较干的食物，要充分咀嚼，饭前和饭后1小时也要尽量少喝水。

护理

2、做好个人保护工作。

记录引流量。

观察患侧上肢是否肿胀。

4、化疗后的饮食指导。

化疗后的注意事项：

1、注意口腔卫生：

每天两次口腔护理，使口腔清洁，可用朵贝尔氏液漱口，有口腔溃疡者，可用碳酸氢钠液或洗必泰液清洁口腔。

2、胃肠道反应时应注意：

（1）多餐少食，吃饭时不要喝水喝汤。

（2）少吃甜食，不要吃油煎食物，进食时要吃得慢些，要充分咀嚼，进食较干的食物较合适，这些食品不易反胃。

（3）饮料中不要加糖份，温度要低些。

（4）饭后2小时内不平卧，饭后要减少活动，休息有好处。

（5）腹泻或便秘时，若有腹泻，要吃温热而不烫的食物，要多吃些纤维少的食物，少吃些纤维多的食物，便秘时可以吃缓泻剂量，如果导片等。

3、口干、咽喉疼痛时应注意：

（1）食物要吃得湿润些，要尽量喝水，多吃水果，冷饮也可减轻口干的副作用。

咽喉疼痛明显可暂时用吸管，使吞咽感到舒服。

在食品中要多考虑吃一些软的、冻的食物。

（2）口腔有溃疡就不要吃过酸的果汁或食物，可以吃些生梨、蜂蜜和豆

（3）做好口腔护理，用无刺激性的漱口剂，每次含漱数分钟，保持口腔清洁和健康。

4、骨髓系统抑制时应注意：

⑴建议用升高白细胞的药物。

（2）定时监测血象。

（3）当白细胞数低于4XlO9∕L，血小板低于（50～80）X109／L时，需暂停化疗。

注意减少外出活动，减少探视，戴口包，勤洗手，防止交叉感染。

血小板严重抵制者应防止皮肤破损，应注意有无出血征象，如瘀斑、牙龈出血、鼻衄及血尿、便血等。

5、降低泌尿系毒性反应：

（1）要多饮水，8～10杯／天，相当于2700～3400毫升。

（2）可由冰淇淋、果子露、果子冻代替。

6、发生脱发、皮肤附件毒性时：

⑴呈渐进性的脱发，化疗前告知病人让其有心理准备，可预购假发，并说明停用药物后可以重新生长。

（2）皮肤、指甲呈渐进性变黑，化疗前告知病人让其有心理准备：

并说明停用药物后肤色、指甲颜色可逐渐复原。

（3）化疗过程中使用冰帽降低头皮温度，减少局部血运。

可试用发带、止血带扎紧头皮的阻断法，以预防脱发。

第12～13天（术后8～9天）

化疗后的反应情况。

1、伤口换药。

2、根据伤口引流量，确定是否拔除外侧引流管。

1、伤口愈合良好，无积液，嘱病人进行患侧肩关节功能锻炼。

3、若化疗后感到疲乏，应注意休息，减少活动。

1、丰富营养易消化普通饮食或半流饮食。

2、胃纳差时，鼓励病人进食平时喜欢吃的食物。

2、观察化疗后反应。

3、按要求进行功能锻炼。

第14天（术后10天）

1、根据伤口情况，决定是否换药。

2、遵医嘱抽血检查。

检查

全血分析

按医嘱继续服药。

1、行患侧肩关节功能锻炼。

2、若化疗后感到疲乏，应注意休息，减少活动。

1、富营养易消化普通饮食或半流饮食。

2、胃纳差时，鼓励病人进食平时喜欢的食物。

1、发出院通知单。

2、发病人满意度调查表，征求病人意见。

1、指导病人进行康复操的锻炼：

包括爬墙运动、平伸活动、上举活动、侧提推运动、环绕运动、甩手运动、收展运动、扩胸运动、侧举运动。

2、根治术后5年内必须避孕，因妊娠会使乳癌复发。

3、感觉异常者应在该皮肤区内避免磨擦、损伤、涂用刺激性药物。

4、发生淋巴水肿病人应加强患侧上肢的功能锻炼和运动。

5、乳腺癌术后由于手术切除大块组织，手术区张力高．造成胸部两侧不对称，患侧肩下垂。

因此，在术后伤口愈合，并恢复正常生活后，即可使刚胸围及宽松上衣、乳罩假乳或乳房再造成形术。

6、定期自我检查健侧乳房。

自我检查的步骤包括：

第一步：

解开内衣，面对穿农镜，两手下垂放松，仔细观察健侧乳房，注意大小、外形、轮廓及有无隆起的肿块、凹陷或“桔皮症”，乳头有无溢液和回缩，乳晕有无湿疹，患侧胸部有无包块。

第二步：

两臂举过头，看乳房外形．有无不规则凹陷和隆起。

第三步：

仰卧，肩胛下垫薄枕，手臂高举过头，尽

量放松肌肉，使乳腺完全平铺于胸壁，用对侧手沿顺时针方向仔细检查乳房各部有无肿块。

笫四步：

肩放下，用对侧手再摸腋窝有无肿块。

7、可每月自我检查一次，最好选择在月经期7～10天进行。

如发现乳房肿块或乳头溢液、皮肤橘皮样改变等不适，应及时就医检查。

出院指导

1、化疗后出院病人，出院后三天门诊复查血常规，以后每周复查1次。

2、按期回院进行伤口换药。

3、坚持进行功能锻炼。

4、如有发热、腹痛、腹泻，剧烈或频繁呕吐时，应及时回院治疗。

5、化疗病人按期回院进行化疗。

6、如需要放疗者，在术后半年内进行。

7、如需内分泌治疗者，在完成化疗、放疗后进行。

定期复查

一般术后6个月内每周复查一次，半年～1年内每2周1次，一年后每月复查1次，5年以后每年随诊复查1次。

自发性气胸临床护理途径

第一天

1环境介绍，工作人员介绍。

2住院规章制度。

3测量生命体征，身高体重。

4行卫生处置，三短六洁。

5按医嘱完善检查，指导各项检查注意事项。

6指导病人咳嗽排痰。

7指导病人床上大小便。

8吸氧、心电监护。

9胸腔闭式引流护理。

10按级别巡视

第二天

（术前）

1备皮、备血、饮食宣教、皮试、禁烟、深呼吸联系。

2更换病号服、带腕带。

3吸氧、心电监测。

4胸腔闭式引流护理。

5按级别巡视。

第三天

（手术）

术前：

1测生命体征。

2取下各种用物（饰品及假牙等）。

3尿管留置。

4备齐病例、检查片子等资料，安抚病人送手术室。

术后：

1与手术室护士交接病人，了解树种情况。

2测量生命体征，给予氧气吸入，心电监测。

3胸腔闭式引流护理。

4疼痛的护理。

5去枕平卧位，清醒后血压平稳取半卧位。

6禁食，像患者及家属解释并交代注意事项。

7记出入量。

8会阴护理，口腔护理。

9协助排痰。

10术后心理与生活护理。

11按级别巡视患者。

第四天

（术第1天）

1按级别巡视患者，观察病情变化和生命体征。

2胸腔闭式引流的护理。

3记录出入量。

4吸氧，协助病人咳嗽排痰功能锻炼。

5术后心理和生活护理。

6观察伤口情况。

7协助患者床上活动。

8可进普食。

第五天

（术第2天）

1按级别巡视病人，观察病情变化和生命体征。

2胸腔闭式引流的护理，协助患者排痰。

3指导患者术后早期活动。

4术侧手臂肩膀的功能锻炼。

第六天

（出院）

1按级别巡视患者，观察其病情变化及生命体征。

2术后心理及生活护理。

3指导术侧手臂及肩膀的功能锻炼。

4指导病人肺功能锻炼。

5做出院指导，协助办理出院手续。

：