护理临床路径心得文档格式.docx

1、4、术后留置腹腔引流管及尿管者注意观察引流液的色、性状、量、保持引流管通畅，做好记录。5、观察腹部伤口及尿量情况。6、送检病理标本。健康宣教l、主管护士介绍住院规章制度，发连心卡。2、如有恶心呕吐嘱患者头偏一侧将呕吐物吐出。3、嘱患者做深呼吸，并告诉患者伤口疼痛是暂时的，消除其顾虑。必要时按医嘱使用止痛药。4、禁食至肛门排气排便 （轻者视具体情况），先进全流，无不适可进普通饮食。5、保持伤口干燥。6、指导患者在床上使用大小便器，教会患者床上排尿方法。排尿不畅者可使用几种诱导排尿方法，如热水袋敷腹部或按摩膀胱法，听流水声，指压三阴交或艾灸关元、气海等。精神状态好者6小时后可搀扶到厕所排尿。下床时

2、嘱患者先慢慢侧卧，再坐起，再过渡到下床。日期项目护理内容第2天（术后第1天） 1、一般评估：观察术后生命体征的变化，如体温高于385，按医嘱予冰敷等退热常规处理，低于385可不用特殊处理，继续观察体温变化。腹胀腹痛情况，二便情况等。1、电针双足三里。2、伤口照灯。复查血常规及急诊生化。 适当下床活动。 排气排便后先进全流，无不适可进普食。 保持伤口干燥。如有渗液及时更换敷料。保持大便通畅。其余同前出院前一天按医嘱定时定量服药，中药宜温服。适当活动如慢步、打太极拳等。适当多进食易消化饮食，指导患者养成三餐定时进食的习惯。保持伤口干洁，一周内勿淋浴，如局部有红肿热痛或渗液及时就诊。1、注意保暖防外

3、感。2、保持心情舒畅。出院随访 出院后一周内随访一次，一个月随访第二次，三个月内随访第三次。 乳腺癌手术临床护理路径 日期 入院当天生命体征、乳腺的大小及外形、乳头指向、乳房皮肤完整性、乳房肿块大小及性质、溢液及淋巴结情况。1、未进食者遵医嘱抽血检查。2、指导病人正确留取大小便标本 送病人做心电图、全胸片、B超等检查。l、遵医嘱正确给药，如口服复康灵。若有特殊病情如高血压病、糖尿病、心肺、精神方丽的疾病则按专科用药执行。2、根据病人不同证型，遵医嘱予口服中药汤剂。 院内自由活动（注意起居。防止外感。） 与配餐员联系，合理安排饮食。指导患者宜进食高蛋白、易消化之品。1、按服务规范要求，及时安置病

4、人。2、了解病情，做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。 主管护士向病人介绍，发连心卡并讲述连心卡的内容，介绍病区环境，呼叫仪的使用等各种住院制度。 第2天1、继续完成各项检查。2、必要时进行骨ECT扫描、钼靶检查、乳腺B超。 高蛋白、易消化。l、进行手术前的心理及生理准备。2、对失眠病人进行指导促进睡眠的措施。3、介绍同种疾病治疗成功的例子，让病人访视同种疾病治疗成功的病人，减轻心理压力。4、余同前。介绍乳腺癌手术前准备的基本知识l、为了降低术后并发症的发生：、指导病人进行深呼吸及有效排痰法的锻炼。有吸烟者应戒烟。、注意防寒保暖，避免外邪入侵防止呼吸道感染。、保证需要充分的休息：增加白天的活动，学

5、会缓慢深呼吸、听音乐等自我放松技术。、饮食宜富营养、清淡易消化之品。忌辛辣、燥热、酒类等物品，第2天1、选择含丰富铁、锌及钙的食物，如鱼、肉、蛋、乳类等。多吃蔬菜与水果。保持二便通畅。2、保持心情舒畅和情绪稳定。第3天（术前一天）及时了解病人的基本情况如体温、月经来潮情况。1、做好相关术前准备：药物过敏试验、皮肤准备、胃肠道准备。2、必要时进行交叉配血。l、遵医嘱继续口服复康灵，如有特殊病情则继续口服专科药物。2、根据病人不同证型，遵医嘱予口服予中药汤剂。3、睡前口服舒乐安定2mg。1、 丰富营养易消化普通饮食，2、多吃蔬菜与水果 饮食l、做好心理护理、基础护理（如洗头、沐浴等），2、告知病人

6、术前排清大小便，更换清洁衣服。术前取下活动义齿、发夹、手表、耳环、项链等饰物。妥善保管。3、晚上10时后给病人上双侧床栏。 讲解手术目的及术前术后注意事项。第4天（术日）1、及时了解病人的基本情况。如生命体征等。2、是否月经来潮。3、患侧肢体的血运情况，是否肿胀。4、引流是否通畅。5、引流液的颜色、性质、量。1、遵嘱注射术前针，做好相关术前准备。2、及时做好病人术前、术后的生命体征的监测。3、术后吸氧24小时。4、中频治疗腰骶部。l、鲁米那0.19g肌注，术前30分钟。2、阿托品0.5mg皮下注射，术前30分钟。3、若接台手术，遵医嘱予以5G.N.S500ml静滴。4、术前术中予以0.9N.S

7、+青霉素类药物静滴,预防感染。5、术后予以抗生素药物静滴，顶防感染。6、术后补液支持疗法气血虚者可遵医嘱应用参麦或生脉针剂1、手术麻醉清醒后6小时内去枕平卧。2、用枕头垫起患侧上肢，患侧上肢内收固定肩关节制动。3、术后6小时可活动患侧手指。4、术后6小时活动双下肢，防止下肢静脉血栓形成.5、术后6小时可翻身。 术后6小时内禁饮禁食,6小时后进食半流饮食或普食。1、做好术晨护理。与手术室护士交班后铺手术麻醉床并备好用物。2、做好基础护理，及时解决病人的生活所需。3、加强巡视，及时观察各种管道是否固定通畅无扭曲,引流液的颜色及质、量。记录引流液的量。保持尿管引流通畅。4、观察伤口情况，指导病人或家

8、属正确使用止痛泵，观察敷料是否有渗血，及时报告医生处理。5、观测病人的呼吸情况，患侧上肢是否肿胀。6、注意病人的补液情况。第5天（术后1天）1、患侧肢体的血运情况，是否肿胀。2、引流是否通畅。3、引流液的颜色、性质、量。l、电针双足三里。2、中频或蜡疗治疗腰骶部。3、雾化吸入。4、清洁会阴部。5、静脉输液。6、留置止痛泵。7、补液后拔除尿管。l、液体支持疗法。2、抗生素药物静滴。3、遵医嘱口服复康灵，如有特殊病情则继续口服专科药物。4、根据病人不同证型，遵医嘱予口服中药汤剂。1、患肢内收固定肩关节制动，可做握拳及腕关节活动。2、病人床上活动双下肢。3、补液完毕拔除尿管后可下地活动。丰富营养易消

9、化普通饮食。1、做好基础护理：口腔护理、床上浴、头发护理、拍背排痰。2、留置尿管期向，嘱病人多饮水。3、术后第一次起床活动需有人陪伴，防止摔倒。4、保持各种管道固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质、量。5、更换引流瓶，记录引流量。6、观察伤口情况，指导病人正确使用止痛泵，观察敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。7、多吃蔬菜与水果，保持大便通畅。8、注意病人的补液情况。 积极配合治疗保持心情舒畅。第6天（术后2天）l、患侧肢体的血运情况，是否肿胀。l、针双足三里。3、氧气雾化吸入。4、静脉输液。1、支持疗法。2、除补液期间，病区内活动。床上浴、拍背排痰。2、保持各种管道固定通畅无扭曲，注意观察

10、引流液的颜色及质量。3、更换引流瓶，记录引流液的量。4、观察伤口情况，敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。5、注意病人的补液情况。6、多吃蔬菜与水果，保持大便通畅。7、通知麻醉科拔除镇痛泵。健康教育 l、饮食宜高蛋白、高维生素，少吃高脂肪、高糖食物，合理调配，饮食多样化，合理化，不反复食用同一食品。2、多吃富含维生素A、C的食物如胡萝卜、卷心菜、蘑菇，新鲜水果等，要尽量少吃油炸食物和动物内脏，适量吃用素食替代动物脂肪食物，如大豆、黄豆等，亦可多饮豆浆。3、香菇、银耳具有滋阴润肺、益胃生津，扶正固本的作用，可多食。4、多吃五谷杂粮及含营养丰富的食物，可摄取多种维生素及微量元素，以利于机体康复。第7

11、天（术后3天）1、患侧肢体的血运情况。1、中频或蜡疗治疗腰骶部。2、氧气雾化吸入。1、遵医嘱口服复康灵。如有特殊病情则继续口服专科药物。1、患侧肩关节制动，可做握拳、腕关节活动、肘关节活动。2、院内自由活动。l、做好基础护理：拍背排痰。2、保持伤口引流管固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质、量。3、更换引流瓶，记录引流量。4观察伤口情况敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。5、多吃蔬菜与水果，保持大便通畅。l、坚持进行患肢功能锻炼。2、饮食营养、合理、多样化。第8天（术后4天）l、患侧肢体的血运情况。3、引流液的颜色、性质、量1、氧气雾化吸入。2、术后伤口换药。3、根据伤口引流量，确定是否拔除

12、内侧引流管。l、遵医嘱口服复康灵，如有特殊病情则继续口服专科药物。3、如出现皮瓣缺血，可静滴活血化瘀类制剂35天。2、更换引流瓶，记录引流液的量3、保持伤口引流管固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质、量。4、第一次伤口换药时予以心理支持，减轻病人对换药及外形的恐惧感。根据引流液的情况拔内侧引流管。5、观察伤口情况，敷料是否有渗血，患侧上肢是否肿胀。6、多吃蔬菜下水果，保持大便通畅。1、切除一侧乳房不会影响操劳家务及工作，与常人无异。2、告知有乳房重建的可能性。3、向病人介绍义乳及合适的穿着，介绍义乳配戴法，告诉病人安装义乳后，仍会有美丽、自然的外表。第9天（术后5天） 伤口加压包扎。2、根

13、据病人不同证型，遵医嘱予口服中药汤剂第10天（术后6天）遵医嘱抽血检查。 丰富营养易消化普通饮食。5、化疗期间的心理护理，减轻患者对化疗的恐惧感。6、化疗当天的饮食指导。1、化疗当天的饮食：早餐只吃平时的半量，进食较干的食物。 要充分咀嚼，饭前或饭后l 小时也要尽鬣少喝水。2、化疗期问饮食调（1）蔬菜水果，生熟菜蔬，瓜果和果汁，供应身体所需的重要维生素和矿物质。（2）鸡鸭鱼肉和禽蛋，含有蛋白质，多种维生素和矿物质，供身体所需，以构造成修复皮肤、毛发、肌肉和其它器官。（3）米面杂粮，供应各种维生索、矿物质和和一些蛋白质，不能全部食细粮，要掺些粗粮。（4）奶类，包括冰淇淋和乳酪，供应蛋白质。多种维

14、生素和钙质。鼓励病人进食营养丰富的食物，多饮水及含钾离子的鲜果汁。第11天（术后7天）评估治疗1、静脉输液。2、必要时使用多参数心电监测机和输液泵。药物3、遵医嘱执行化疗方案。活动饮食1、丰富营养易消化普通饮食。2、早餐只吃平时的半量，进食较干的食物，要充分咀嚼，饭前和饭后1小时也要尽量少喝水。护理2、做好个人保护工作。记录引流量。观察患侧上肢是否肿胀。4、化疗后的饮食指导。化疗后的注意事项：1、注意口腔卫生：每天两次口腔护理，使口腔清洁，可用朵贝尔氏液漱口，有口腔溃疡者，可用碳酸氢钠液或洗必泰液清洁口腔。2、胃肠道反应时应注意：（1）多餐少食，吃饭时不要喝水喝汤。 （2）少吃甜食，不要吃油煎

15、食物，进食时要吃得慢些，要充分咀嚼，进食较干的食物较合适，这些食品不易反胃。（3）饮料中不要加糖份，温度要低些。（4）饭后2小时内不平卧，饭后要减少活动，休息有好处。（5）腹泻或便秘时，若有腹泻，要吃温热而不烫的食物，要多吃些纤维少的食物，少吃些纤维多的食物，便秘时可以吃缓泻剂量，如果导片等。3、口干、咽喉疼痛时应注意：（1）食物要吃得湿润些，要尽量喝水，多吃水果，冷饮也可减轻口干的副作用。咽喉疼痛明显可暂时用吸管，使吞 咽感到舒服。在食品中要多考虑吃一些软的、冻的食物。（2）口腔有溃疡就不要吃过酸的果汁或食物，可以吃些生梨、蜂蜜和豆（3）做好口腔护理，用无刺激性的漱口剂，每次含漱数分钟，保持

16、口腔清洁和健康。4、骨髓系统抑制时应注意：建议用升高白细胞的药物。 （2） 定时监测血象。（3）当白细胞数低于4XlO9L，血小板低于（5080）X109L时，需暂停化疗。注意减少外出活动，减少探视，戴口包，勤洗手，防止交叉感染。血小板严重抵制者应防止皮肤破损，应注意有无出血征象，如瘀斑、牙龈出血、鼻衄及血尿、便血等。5、降低泌尿系毒性反应：（1）要多饮水，810杯天，相当于27003400毫升。（2）可由冰淇淋、果子露、果子冻代替。6、发生脱发、皮肤附件毒性时：呈渐进性的脱发，化疗前告知病人让其有心理准备， 可预购假发，并说明停用药物后可以重新生长。（2）皮肤、指甲呈渐进性变黑，化疗前告知病

17、人让其有 心理准备：并说明停用药物后肤色、指甲颜色可逐渐复原。（3）化疗过程中使用冰帽降低头皮温度，减少局部血运。 可试用发带、止血带扎紧头皮的阻断法，以预防脱发。第1213天（术后89天）化疗后的反应情况。1、伤口换药。2、根据伤口引流量，确定是否拔除外侧引流管。1、伤口愈合良好，无积液，嘱病人进行患侧肩关节功能锻炼。3、若化疗后感到疲乏，应注意休息，减少活动。1、丰富营养易消化普通饮食或半流饮食。2、胃纳差时，鼓励病人进食平时喜欢吃的食物。2、观察化疗后反应。3、按要求进行功能锻炼。第14天（术后10天）1、根据伤口情况，决定是否换药。2、遵医嘱抽血检查。检查全血分析按医嘱继续服药。1、行

18、患侧肩关节功能锻炼。2、若化疗后感到疲乏，应注意休息，减少活动。1、富营养易消化普通饮食或半流饮食。2、胃纳差时，鼓励病人进食平时喜欢的食物。1、发出院通知单。2、发病人满意度调查表，征求病人意见。1、指导病人进行康复操的锻炼：包括爬墙运动、平伸活动、上举活动、侧提推运动、环绕运动、甩手运动、收展运动、扩胸运动、侧举运动。2、根治术后5年内必须避孕，因妊娠会使乳癌复发。3、感觉异常者应在该皮肤区内避免磨擦、损伤、涂用刺激性药物。4、发生淋巴水肿病人应加强患侧上肢的功能锻炼和运动。5、乳腺癌术后由于手术切除大块组织，手术区张力高造成胸部两侧不对称，患侧肩下垂。因此，在术后伤口愈合，并恢复正常生活

19、后，即可使刚胸围及宽松上衣、乳罩假乳或乳房再造成形术。6、定期自我检查健侧乳房。自我检查的步骤包括：第一步：解开内衣，面对穿农镜，两手下垂放松，仔细观察健侧乳房，注意大小、外形、轮廓及有无隆起的肿块、凹陷或“桔皮症”，乳头有无溢液和回缩，乳晕有无湿疹，患侧胸部有无包块。第二步：两臂举过头，看乳房外形有无不规则凹陷和隆起。第三步：仰卧，肩胛下垫薄枕，手臂高举过头，尽量放松肌肉，使乳腺完全平铺于胸壁，用对侧手沿顺时针方向仔细检查乳房各部有无肿块。笫四步：肩放下，用对侧手再摸腋窝有无肿块。7、可每月自我检查一次，最好选择在月经期 710天进行。如发现乳房肿块或乳头溢液、皮肤橘皮样改变等不适，应及时就

20、医检查。出院指导1、化疗后出院病人，出院后三天门诊复查血常规，以后每周复查1次。2、按期回院进行伤口换药。3、坚持进行功能锻炼。4、如有发热、腹痛、腹泻，剧烈或频繁呕吐时，应及时回院治疗。5、化疗病人按期回院进行化疗。6、如需要放疗者，在术后半年内进行。7、如需内分泌治疗者，在完成化疗、放疗后进行。定期复查一般术后6个月内每周复查一次，半年1年内每2周1次，一年后每月复查1次，5年以后每年随诊复查1次。自发性气胸临床护理途径第一天1 环境介绍，工作人员介绍。2住院规章制度。3 测量生命体征，身高体重。4 行卫生处置，三短六洁。5 按医嘱完善检查，指导各项检查注意事项。6 指导病人咳嗽排痰。7

21、指导病人床上大小便。8 吸氧、心电监护。9 胸腔闭式引流护理。10 按级别巡视第二天（术前）1 备皮、备血、饮食宣教、皮试、禁烟、深呼吸联系。2 更换病号服、带腕带。3 吸氧、心电监测。4 胸腔闭式引流护理。5 按级别巡视。第三天（手术）术前：1 测生命体征。 2 取下各种用物（饰品及假牙等）。 3 尿管留置。 4 备齐病例、检查片子等资料，安抚病人送手术室。术后：1 与手术室护士交接病人，了解树种情况。 2 测量生命体征，给予氧气吸入，心电监测。 3 胸腔闭式引流护理。 4 疼痛的护理。 5 去枕平卧位，清醒后血压平稳取半卧位。 6 禁食，像患者及家属解释并交代注意事项。 7 记出入量。 8

22、 会阴护理，口腔护理。 9 协助排痰。 10 术后心理与生活护理。 11 按级别巡视患者。第四天（术第1天）1 按级别巡视患者，观察病情变化和生命体征。2 胸腔闭式引流的护理。3 记录出入量。4 吸氧，协助病人咳嗽排痰功能锻炼。5 术后心理和生活护理。6 观察伤口情况。7 协助患者床上活动。8 可进普食。第五天（术第2天）1 按级别巡视病人，观察病情变化和生命体征。2 胸腔闭式引流的护理，协助患者排痰。3 指导患者术后早期活动。4 术侧手臂肩膀的功能锻炼。第六天（出院）1 按级别巡视患者，观察其病情变化及生命体征。2 术后心理及生活护理。3 指导术侧手臂及肩膀的功能锻炼。4 指导病人肺功能锻炼。5 做出院指导，协助办理出院手续。：