社区卫生服务中心等级评审.docx
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社区卫生服务中心等级评审
附件1：
内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表
中心名称盟市旗县区社区卫生服务中心
中心地址
负责人手机：
自评
结果
申报等级
申请（主要根据《卫生部示范社区卫生服务中心参考指标体系》描述本中心自评理由情况，并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行
描述）
申请
理由
旗县区级卫生行政部门审核意见
（公章）
年月日
盟市级卫生行政部门审评意见
（公章）
年月日
自治区级卫生行政部门审评意见
（公章）
年月日
注：
申请单位可按此表内容自行复制填报。
1/28
社区卫生服务中心申请评审辅助表
一、基本情况
项目
1.服务人口数
（人）
2.中心机构代
码
3.成立时间
4.机构举办主
体
5.是否为独立法人单位
6.是否以社区
填写内容
________________________________
（提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件）
年月日
①政府举办②医疗机构举办③企事业单位举办
④社会团体或个人举办⑤其他
①是②否
卫生服务中心作为①是②否
第一名称注册
7.机构性质①全额拨款单位②差额拨款单位③自收自支
8.是否实行收
①是②否
支两条线管理
9.财务帐号是①是②否
否独立
①是②否
若是，医保类别（可多选）：
___
10.是否纳入医保
定点机构
（1）城镇职工医疗保险；
（2）城镇居民医疗保险；
（3）新型农村合作医疗保险定点医疗机构（4）其它
11.是否实行基本
①是②否（选“否”则跳过12－14）
药物制度
12.中心配置的基
本药物数量（不包
①西药（
）种②中成药（
）种
括品规）
13.
是否实行药品
①是（
）
零差率
②否（选“否”则跳过14）
14.
实行零差率
①西药（
）种②中成药（
）种
15.
是否实行绩效
①是②否
工资制度
16.中心固定资产总额（万元）
2/28
17.中心业务用房
2
面积（m）
①免费使用②自有③租用④其他
18.中心房屋来源
（选择①②④，跳过19）
19.如为租用或自
①政府提供②政府部分提供③自筹④其他
有，资金来源
20.是否设蒙中医
①是②否
诊科
21.设备配置（在具①康复理疗设备②心电图机③血糖仪
备的项目序号处打
“√”，可多选）④生化分析仪⑤b超⑥血球仪⑦x光机
22.现有床位数
床位张，其中康复床张
（张）
23.床位使用率
24.现有观察床位
数（张）
25.观察床位使用
率
26.两年内是否发
生任何责任医疗事①是②否
故或违法违规事件
二、机构人员情况
27.机构在岗工作
总数（）人，其中临聘人员（）人
人员总数（人）
其中：
卫生技术人
员总数
其中：
（1）临床医
师数
其中：
全科医师数
（2）蒙中医师数
（3）公卫医师数
（4）护士总人数
28.人员培训（人）
（1）接受全科医师规范化培训人员
数
（2）接受全科医师岗位培训人数
（3）接受社区护士岗位培训人数
3/28
（4）通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数
三、财务收支情况（）年（）年
29.机构总收入（万元）（未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划“——”）
（1）业务收入（含
基本医疗、基本公
共卫生服务收入）
（2）财政补助收入
（3）其他收入
30.机构总支出（万
元）
（1）在岗人员工资
支出
（2）业务支出
（3）其他支出
四、服务提供情况
31.基本医疗服务（）年（）年
（1）门急诊总人次
数
（2）出诊服务人次
数
（3）家庭病床人次
数
（4）上转病人人次
数
（5）上级医院下转
病人人次数
32.公共卫生服务（）年（）年
（1）个人健康档案
累计总数（人）
（2）法定传染病报
告数
（3）孕产妇保健人
次数
（3.1）产前检查人次数
4/28
（3.2）产后访视人次数
（4）免疫接种的人
次数
其中：
规划内免疫接
种人次数
（5）儿童保健人次
数
（5.1）3岁以下儿童保健系统管理人数
（6）高血压病人管
理人数
其中：
规范管理人数
其中：
有效控制人数
（7）糖尿病病人管
理人数
其中：
有效控制人数
（8）开展社区健康
教育讲座次数
（9）计划生育服务
人次数
（10）康复服务人次
数
（11）老年人管理人
次数
五、获奖情况描述：
（复印相关奖项的证书）
填表人_____________
联系电话：
_______（办公室）_______（手机）
5/28
_______（传真）_______（电子邮件）
填表时间：
_______年___月___
附件2
内蒙古自治区城市社区卫生服务中心等级评审备案汇总表
名称
服务人口
床位数职工人数年门急诊人年
举办主体名称
建筑面积
（人）
次（人次）
数
（万人）
（张）
合计
甲级
乙级
丙级
6/28
填报人：
领导签字：
日期：
由盟市卫生局汇总备案
附件3
内蒙古自治区城市社区卫生服务中心评分表
一级指标
二级指标
三级指标
分值
得分
1.1
机构环境（20
1.
机构布局
10
分）
2.
服务环境
10
1.2
人力资源管
1.
人员配置
10
2.
人员绩效考核
10
理（
30分）
3.
人员培训
10
1.
会计核算
10
1.3
财务资产管
2.
预算管理
10
理（
40分）
3.
资产管理
10
4.
收支管理
10
一、机构管理
1.4
药品管理（30
1．一般药品管理
10
（220分）
2．特殊药品管理
10
分）
3.
基本药物配备
10
1.5
文化建设（20
1.
工作制度
10
分）
2.
医德医风
10
1.6
信息管理（20
1.
信息公开
10
分）
2.
信息化建设
10
1.
社区参与
15
1.7
服务模式（60
2.
协同服务
15
分）
3.
主动服务
15
4.
责任制服务
15
二、公共卫生服
2.1
居民建档案
1.
健康档案建档率
20
7/28
务
（300分）
二、公共卫生服
务
（300分）
三、基本医疗服
务
（220分）
管理（40分）
2.
健康档案合格率
20
2.2
健康教育（30
1.
健康教育计划和总结
10
分）
2.
健康教育活动
20
2.3
预防接种（30
1.
建证率
15
分）
2.
疫苗接种率
15
2.4传染病报告
1.
传染病疫情报告
10
（20分）
2.
重点传染病管理
10
2.5
卫生应急管突发公共卫生事件应急准
15
理（15分）
备与处理
2.60-6岁儿童健
1.
新生儿访视率
15
康管理（30分）
2.
儿童健康管理率
15
2.7孕产妇健康
1.
早孕建册率
5
2.
产前健康管理率
5
管理（15分）
3.
产后访视率
5
2.8老年人健康
1.
老年居民健康管理率
20
管理（30分）
2.
健康体检表完整率
10
2.9高血压患者
1.
高血压患者健康管理率
10
2.
高血压患者规范管理率
10
健康管理（30分）
3.
管理人群血压控制率
10
2.102型糖尿病患
1.
糖尿病患者健康管理率
10
2.
糖尿病患者规范健康管
者健康管理（30
10
分）
理率
3.
管理人群血糖控制率
10
2.11
重性精神疾
1.
重性精神疾病患者管理
10
率
病患者管理（20
2.
重性精神疾病患者规范
分）
10
管理率
2.12
计划生育技
1.
计划生育技术指导与咨
术指导服务（10
询
10
分）
3.1医疗工作效
1.
机构工作人员年均门急
50
率（50分）
诊人次数
1.
医疗文书合格率
15
3.2医疗质量（70
2.
护理质量
15
分）
3.
检验质量
20
4.
院内感染管理
20
8/28
四、康复服务
（120分）
五、中医药服务
（60分）
六、满意度
（80分）
附件4
3.3
医疗安全（20
医疗安全管理
20
分）
3.4
合理用药（40
1.
抗生素处方比例
20
分）
2静脉点滴处方比例
20
3.5
医疗费用（40
门诊次均诊疗费用
40
分）
1.
场所、人员及相关设备、
40
设施
3.6
康复服务
2.
40
（120分）
康复服务
3.
残疾人管理
40
4.1
中医公共卫
1.
中医药健康教育
15
2.
重点人群中医药健康管
生服务（30分）
15
理
4.2
中医医疗服
1.
中医药适宜技术服务
20
2.
中医连续性管理服务
5
务（
30分）
3.
中医药康复服务
5
5.1
服务对象综
50
合满意度（50分）
5.2
卫生技术人
员综合满意度（30
30
分）
升级会员 