社区卫生服务中心等级评审.docx

1、社区卫生服务中心等级评审附件 1：内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表中心名称 盟市 旗县区社区卫生服务中心中心地址负责人 手机：自评结果申报等级申请 （主要根据卫生部示范社区卫生服务中心参考指标体系 描述本中心自评理由 情况，并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行描述）申请理由旗县区级卫生行政部门审核意见（公章）年 月 日盟市级卫生行政部门审评意见（公章）年 月 日自治区级卫生行政部门审评意见（公章）年 月 日注：申请单位可按此表内容自行复制填报。1/28社区卫生服务中心申请评审辅助表一、基本情况项 目1.服务人口数（人）2.中心机构代码3.成立时间4.机构举办主体5

2、.是否为独立法人单位6.是否以社区填写内容_（提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件）年 月 日政府举办 医疗机构举办 企事业单位举办社会团体或个人举办 其他是 否卫生服务中心作为 是 否第一名称注册7. 机构性质 全额拨款单位 差额拨款单位 自收自支8.是否实行收是 否支两条线管理9.财务帐号是 是 否否独立是 否若是，医保类别（可多选） ：_10. 是否纳入医保定点机构（1）城镇职工医疗保险；（ 2）城镇居民医疗保险；（3）新型农村合作医疗保险定点医疗机构（ 4）其它11. 是否实行基本是 否 （选“否”则跳过 12 14）药物制度12.中心配置的基本药物数量（不包西药（）种 中

3、成药（）种括品规）13.是否实行药品是（）零差率否 （选“否”则跳过 14）14.实行零差率西药（）种 中成药（）种15.是否实行绩效是 否工资制度16.中心固定资产总额（万元）2/2817.中心业务用房2面积（ m）免费使用 自有 租用 其他18.中心房屋来源（选择，跳过 19）19. 如为租用或自政府提供 政府部分提供 自筹 其他有，资金来源20.是否设蒙中医是 否诊科21.设备配置（在具 康复理疗设备 心电图机 血糖仪备的项目序号处打“”，可多选） 生化分析仪 b超 血球仪 x光机22. 现有床位数床位 张 ，其中康复床张（张）23. 床位使用率24. 现有观察床位数（张）25. 观察床

4、位使用率26. 两年内是否发生任何责任医疗事 是 否故或违法违规事件二、机构人员情况27. 机构在岗工作总数（ ）人，其中临聘人员（ ）人人员总数（人）其中：卫生技术人员总数其中：（1）临床医师数其中：全科医师数（2）蒙中医师数（3）公卫医师数（4）护士总人数28.人员培训（人）（1） 接受全科医师规范化培训人员数（2） 接受全科医师岗位培训人数（3） 接受社区护士岗位培训人数3/28（4） 通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数三、财务收支情况 （）年 （）年29.机构总收入（万元）（未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划“”）（1）业务收入（含基本医疗、基本公共卫生服务收入）（2）财政

5、补助收入（3）其他收入30. 机构总支出（万元）（1）在岗人员工资支出（2）业务支出（3）其他支出四、服务提供情况31. 基本医疗服务 （ ）年 （ ）年（1）门急诊总人次数（2）出诊服务人次数（3）家庭病床人次数（4）上转病人人次数（5）上级医院下转病人人次数32. 公共卫生服务 （ ）年 （ ）年（1）个人健康档案累计总数（人）（2）法定传染病报告数（3）孕产妇保健人次数（3.1 ）产前检查人次数4/28（3.2 ）产后访视人次数（4）免疫接种的人次数其中：规划内免疫接种人次数（5）儿童保健人次数（5.1 ）3岁以下儿童保健系统管理人数（6）高血压病人管理人数其中：规范管理人数其中：有效控

6、制人数（7）糖尿病病人管理人数其中：有效控制人数（8）开展社区健康教育讲座次数（9）计划生育服务人次数（10）康复服务人次数（11）老年人管理人次数五、获奖情况描述：（复印相关奖项的证书）填表人 _联系电话： _（办公室） _（手机）5/28_（传 真） _（电子邮件）填表时间： _ 年 _ 月 _附件 2内蒙古自治区城市社区卫生服务中心等级评审备案汇总表名称服务人口床位数职工人数年门急诊人年举办主体名称建筑面积（人）次（人次）数（万人）（张）合计甲级乙级丙级6/28填报人 ： 领导签字： 日期：由盟市卫生局汇总备案附件 3内蒙古自治区城市社区卫生服务中心评分表一级指标二级指标三级指标分值得分

7、1.1机构环境（201.机构布局10分）2.服务环境101.2人力资源管1.人员配置102.人员绩效考核10理（30分）3.人员培训101.会计核算101.3财务资产管2.预算管理10理（40分）3.资产管理104.收支管理10一、机构管理1.4药品管理（301一般药品管理10（220分）2特殊药品管理10分）3.基本药物配备101.5文化建设（201.工作制度10分）2.医德医风101.6信息管理（201.信息公开10分）2.信息化建设101.社区参与151.7服务模式（602.协同服务15分）3.主动服务154.责任制服务15二、公共卫生服2.1居民建档案1.健康档案建档率207/28务（

8、300分）二、公共卫生服务（300分）三、基本医疗服务（220分）管理（ 40分）2.健康档案合格率202.2健康教育（301.健康教育计划和总结10分）2.健康教育活动202.3预防接种（301.建证率15分）2.疫苗接种率152.4 传染病报告1.传染病疫情报告10（20分）2.重点传染病管理102.5卫 生应 急管 突发公共卫生事件应急准15理（ 15分）备与处理2.6 0-6 岁儿童健1.新生儿访视率15康管理（ 30分）2.儿童健康管理率152.7 孕产妇健康1.早孕建册率52.产前健康管理率5管理（ 15分）3.产后访视率52.8 老年人健康1.老年居民健康管理率20管理（ 30分

9、）2.健康体检表完整率102.9 高血压患者1.高血压患者健康管理率102.高血压患者规范管理率10健康管理（ 30分）3.管理人群血压控制率102.10 2型糖尿病患1.糖尿病患者健康管理率102.糖尿病患者规范健康管者健康管理（ 3010分）理率3.管理人群血糖控制率102.11重性精神疾1.重性精神疾病患者管理10率病患者管理（ 202.重性精神疾病患者规范分）10管理率2.12计划生育技1.计划生育技术指导与咨术指导服务（ 10询10分）3.1 医疗工作效1.机构工作人员年均门急50率（ 50分）诊人次数1.医疗文书合格率153.2 医疗质量（ 702.护理质量15分）3.检验质量20

10、4.院内感染管理208/28四、康复服务（120分）五、中医药服务（60分）六、满意度（80分）附件 43.3医疗安全（20医疗安全管理20分）3.4合理用药（401.抗生素处方比例20分）2静脉点滴处方比例203.5医疗费用（40门诊次均诊疗费用40分）1.场所、人员及相关设备、40设施3.6康复服务2.40（120分）康复服务3.残疾人管理404.1中医公共卫1.中医药健康教育152.重点人群中医药健康管生服务（ 30分）15理4.2中医医疗服1.中医药适宜技术服务202.中医连续性管理服务5务（30分）3.中医药康复服务55.1服务对象综50合满意度 （50分）5.2卫生技术人员综合满意度（3030分）