三级综合医院现场评审方法第三章.docx

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三级综合医院现场评审方法第三章

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）

评审标准

评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3．1．1．1

【C】

对就诊患者施行唯

一标识（医保卡、

新型农村合作医疗

卡编号、身份证号

码、病历号等）管

对门诊就诊和住院

患者的身份标识有

制度规定,且在全院

范围内统一实施。

1.医院工作制度/规范中有关

在全院范围内对门诊就诊与

住院患者身份识别施行唯一

标识管理的规定，内容包括

但不限于以医保卡、新型农

村合作医疗卡编号、身份证

号码作为患者身份识别标识

｛B｝；在重点部门（急诊、

新生儿、ICU、产房、手术室

等）乃至全院范围内应用条码

技术等信息化技术手段进行

患者身份自动识别｛A｝。

1.门（急）诊诊室

、辅助检查科室和

服务窗口（包括挂

号、收费、取药/

报告单据及入/出

院手续办理窗口

等）部位各4个，

以及3个住院病区

（其中至少包含2

个重点部门）。

【

访视内容：

用以识

别就诊者身份的标

识、方法和技术手

段】。

1.指定时段内10份

出院病历。

【追踪

内容：

病历记载/

体现的患者身份识

别标识、方法、手

段与相关规定执行

落实情况。

】

1.门（急）诊和住

院病区5名在岗职

守医护人员。

【考

核内容：

使用医院

规定的有效就医标

识凭证和识别手段

随机测试5例就诊/

住院患者身份识别

的正确性。

】

【B】符合'C',并

对就诊患者住院病

历施行唯一标识管

理,如使用医保卡、

新型农村合作医疗

卡编号或身份证号

【A】符合'B',并

对提高患者身份识

别的正确性有改进

方法,如在重点部门

（急诊、新生儿、

ICU、产房、手术

室）使用条码管理。

3．1．2在诊疗活动

中，严格执行“查

对制度”，至少同

时使用姓名、年龄

两项核对患者身

份，确保对正确的

患者实施正确的操

3．1．2．1

【C】

在诊疗活动中，严

格执行“查对制度

”，至少同时使用

姓名、年龄两项等

项目核对患者身

份，确保对正确的

患者实施正确的操

作。

（★）

1.有标本采集、给

药、输血或血制品

、发放特殊饮食、

诊疗活动时患者身

份确认的制度、方

法和核对程序。

核

对时应让患者或其

近亲属陈述患者姓

1.包括“查对制度”在内的

医院工作制度/规范中有关正

确核对患者身份的规定（内

容包括但不限于在实施标本

采集、给药、输血或血制品

、发放特殊饮食等诊疗活动

时对患者身份进行核对确认

应用的项目[包括种类和数

量]、方法与程序

｛3.1.2.1｝；涉及重点对象

[如产妇、新生儿、手术、

ICU、急诊、无名、儿童、意

识不清、语言交流障碍无法

自己陈述姓名患者、处于镇

静期间患者，以及无法进行

身份确认的无名患者等]、重

点部门[如急诊/抢救部门、

手术室、ICU、产科和新生儿

室等]和重点流程[如转诊/转

科、患者交接、实施手术/抢

救等紧急救治、采取特殊或

重大诊疗措施等]的患者身份

识别的标识方法、核对流程

与转接登记｛3.1.3.1｝）。

1.门（急）诊就诊

与住院患者/患者

近亲属各5名；门

（急）诊与住院病

区医务人员各5名

。

【访谈提纲：

医

院关于在诊疗活动

中正确核对、识别

患者身份的规定，

以及本人在规定执

行过程中的职责；

医务人员在为患者

实施标本采集、给

药、输血或血制品

、发放特殊饮食等

诊疗操作时进行患

者身份核对的内容

、方法和过程，患

者/近亲属在核对

时是否正确陈述患

者姓名。

】

1.门（急）诊诊室

（治疗室/检查

室）与住院病区各

5个（在给药、供

餐及标本采集相对

集中的时段前往为

宜）。

【访视内

容：

医务人员在为

患者实施标本采集

、给药、输血或血

制品、发放特殊饮

食等诊疗操作时进

行患者身份核对的

内容、方法和过

程；本科室和主管

职能部门对“查对

制度”及正确核对

、识别患者身份规

定执行落实情况进

行督导、检查的记

录/凭证、改进意

见及落实记录。

】

1.门（急）诊科与

住院病区医生、护

士各3名（其中至

少包含1名科主任

和护士长）。

【考

核内容：

依据预设

问题回答相关规定

要求，实施/模拟

患者身份核对与确

认操作。

】

2.至少同时使用两

种患者身份识别方

式,如姓名、年龄、

出生年月、年龄、

病历号、床号等（禁

止仅以房间或床号

作为识别的唯一依

3.相关人员熟悉上

述制度和流程并履

行相应职责。

【B】符合'C',并

1.各科室严格执行

查对制度。

2.职能部门对上述

工作进行督导、检

查、总结、反馈,有

改进措施。

【A】符合'B',并

查对方法正确,诊疗

活动中查对制度落

实,持续改进有成效。

3．1．3完善关键流

程（急诊、病房、

手术室、ＩＣＵ、

产房、新生儿室之

间流程）的患者识

别措施，健全转科

交接登记制度。

3．1．3．1

【C】

完善关键流程（急

诊、病房、手术室

、ＩＣＵ、产房、

新生儿室之间流

程）的患者识别措

施，健全转科交接

1.患者转科交接时

执行身份识别制度

和流程,尤其急诊、

病房、手术室、ICU

、产房、新生儿室

之间的转接。

1.10名在重点部门

、涉及重点患者收

治与重点流程科室

工作的医务人员。

【访谈提纲：

对重

点患者（如产妇、

新生儿、手术、

ICU、急诊、无名

、儿童、意识不清

、语言交流障碍、

镇静期间患者）、

无法进行身份确认

的无名患者和无法

陈述自己姓名患者

进行身份识别与准

确交接的身份标识

方法、核对和交接

的流程。

】

1.急诊科、产科、

新生儿科/室、ICU

和手术室，以及收

治有无法识别身份

的无名患者或无法

向医务人员陈述自

己姓名患者的科室

。

【访视内容：

进

行患者身份识别的

身份标识、核对方

法、程序和交接记

录；转接登记

｛B｝；本科室和

主管职能部门对正

确核对、识别患者

身份规定执行落实

情况进行督导、检

查的记录/凭证、

改进意见及落实记

录｛B｝。

】

1.10份指定时段内

涉及重点患者、重

点部门与重点流程

的出院病历。

【追

踪内容：

患者身份

识与转接登记等制

度规定执行落实情

况。

】

2.对重点患者,如产

妇、新生儿、手术

、ICU、急诊、无名

、儿童、意识不清

、语言交流障碍、

镇静期间患者的身

份识别和交接流程

有明确的制度规定

3.对无法进行患者

身份确认的无名患

者,有身份标识的方

法和核对流程。

4.对新生儿、意识

不清、语言交流障

碍等原因无法向医

务人员陈述自己姓

名的患者,由患者陪

同人员陈述患者姓

【B】符合'C',并

1.科室有转科交接

登记。

2.职能部门对上述

工作进行督导、检

查、总结、反馈,有

改进措施。

【A】符合'B',并

重点部门患者转接

时的身份识别制度

落实,持续改进有成

效。

3．1．4使用“腕带

”作为识别患者身

份的标识，重点是

ＩＣＵ、新生儿科

（室），手术室、

急诊室等部门，以

及意识不清、抢救

、输血、不同语种

语言交流障碍的患

者等；对传染病、

药物过敏等特殊患

者有识别标志（腕

3．1．4．1

【C】

使用“腕带”作为

识别患者身份的标

识，重点是重症监

护病房、新生儿科

（室），手术室、

急诊室等部门，以

及意识不清、语言

交流障碍的患者等

1.对需使用“腕带

”作为识别身份标

识的患者和科室有

明确制度规定。

1.医院工作制度/规范中有关

使用“腕带”作为识别患者

身份标识的规定，其使用范

围包括但不限于重症医学病

房（ICU、CCU、SICU、RICU

等）、新生儿科（室）、手术

室；急诊抢救室和留观的患

者、住院、有创诊疗、输液

1.门（急）诊挂号

窗口、重症监护单

元、手术室、急诊

科（含抢救室、留

观室）、新生儿科

/室及5个住院病区

。

【访视内容：

使

用“腕带”作为识

1.指定时段内使用

“腕带”作为识别

患者身份标识科室

出院患者病历和在

运行住院患者病历

各10份（出院与运

行病历中均须至少

包含经由急诊抢救

2.至少在重症医学

病房（ICU、CCU、

SICU、RICU等）、新

生儿科（室）、手术

室使用“腕带”识

别患者身份。

以及意识不清、语言交流障

碍等患者｛B｝。

别患者身份的标识

工作开展情况；重

点查看急诊抢救室

和留观患者，住院

病区内接受有创诊

疗、输液/输血治

疗，以及存在意识

不清、语言交流障

碍等情况患者使用

“腕带”识别患者

身份的情况｛B}；

主管职能部门对使

用“腕带”识别患

者身份工作情况进

行督导、检查和指

导、督促改进记录

/凭证｛B}；可扫

描自动识别条形码

“腕带”在全院范

围内得到有效使用

｛A｝。

】

收入患者、经重症

医学病房救治患者

、接受有创诊疗措

施患者、手术患者

和新生儿科患者病

历各1份）。

【追踪

内容：

在诊疗全过

程中使用“腕带”

为唯一身份标识识

别患者身份工作开

展及相关规定执行

与落实情况。

】

【B】符合'C',并

1.对急诊抢救室和

留观的患者、住院

、有创诊疗、输液

以及意识不清、语

言交流障碍等患者

推广使用“腕带”

识别患者身份。

2.职能部门对上述

工作进行督导、检

查、总结、反馈,有

改进措施。

1.职能部门对全院使用腕带

识别患者身份工作开展情况

实施督导检查、进行分析评

价、总结反馈，以及制定改

进措施并监督落实的工作记

录、凭证。

【A】符合'B',并

1.正确使用“腕带

”识别患者身份标

识,持续改进有成效

2.使用带有可扫描

自动识别的条形码

“腕带”识别患者

3．2．1在住院患者

的常规诊疗活动

中，应以书面方式

下达医嘱。

3．2．1．1

【C】

按规定开具完整的

医嘱或处方。

1.有开具医嘱相关

制度与规范。

1.医院工作制度/规范中有关

医嘱开具/下达，以及对存有

1.门（急）诊科室

与住院病区医师、

1.指定时段内出院

患者病历和在运行

2.医务人员对模糊

不清、有疑问的医

嘱,有明确的澄清流

疑问医嘱予以澄清流程的规

定，内容包括但不限于医嘱

开具/下达主体、方式、流程

、核对/澄清、执行与监督管

理等。

护士各5名；药剂

部门投药/复核人

员5名。

【访谈提

纲：

医院有关医嘱

开具、核对/澄清

和执行的规定；口

头临时医嘱下达适

用情形、执行程序

、方式和相关管理

规定；遇有与预设

问题相同或类似情