关于优化异位妊娠诊疗方案Word文档下载推荐.docx

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　　2．腹部检查。

有明显出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。

若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。

　　3．妇科检查。

输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。

输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，出血多时，检查子宫有漂浮感。

子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。

病变持续较久时，肿块机化变硬。

输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致出征象极为严重。

辅助检查

　　1．HCG测定。

是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。

　　2．孕酮测定。

异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng／m1（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90％左右。

　　3．超声诊断。

B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。

　　4．诊断性刮宫。

在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫膜进行病理检查。

但异位妊娠的子宫膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。

子宫膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。

因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。

　　5．后穹窿穿刺。

后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。

若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。

　　6．腹腔镜检查。

大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。

7．其他生化标记。

Grosskinsky等报道异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。

近年来还有将检测血清CA125与β–HCG结合，发现血清CA125水平有随着β–HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。

鉴别诊断

　　1．早期妊娠先兆流产。

先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无出血表现。

B超可鉴别。

　　2．卵巢黄体破裂出血。

黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。

但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG进行诊断。

　　3．卵巢囊肿蒂扭转。

患者月经正常，无出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。

　　4．卵巢巧克力囊肿破裂出血。

患者有子宫膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现出血征象。

　　5．急性盆腔炎。

急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。

6．外科情况。

急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；

输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合B超和X线检查可确诊。

治疗方案

非手术治疗，采取中西医保守治疗。

手术治疗：

破裂型（腹腔大量出血、出现休克）、

中医治疗始终以活血化瘀为主。

西医治疗

1保守性药物治疗

抗癌药物

　　1、适应症：

（1）无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm，腹腔游离液小100ml，B-HCG小于1000u.

（2）无心、肝、肾及血液异常。

（3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。

　　2、禁忌症：

（1）明显出血症状。

（2）“B”超提示有胎心搏动。

（3）B-HCG大于1000mIU/L.（4）严重肝肾损害（MTX不行尿液碱性。

　　3、主要用药：

氨甲碟啶（MTX）和四氢叶酸；

5-氟尿嘧啶。

　　4、给药方法：

静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。

2手术治疗 

可分为根治手术和保守手术。

根治手术为切除患侧输卵管，保守手术为保留患侧输卵管。

手术治疗适用于：

①生命体征不稳定或有腹腔出血者；

②诊断不明确者；

③血β-HCG值高或附件包块大者；

④期待疗法或药物治疗禁忌症者；

⑤随诊不可靠者。

⑴根治手术 

适用于出血并发休克的急症患者。

⑵保守性手术 

适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。

⑶腹腔镜手术 

是治疗异位妊娠的主要方法。

。

3期待疗法 

适用于①腹痛轻，出血少；

②随诊可靠；

③血β-HCG值低于1000U/L，并持续下降；

④无输卵管妊娠破裂证据；

⑤附件包块＜3cm或未探及；

⑥无腹腔出血。

期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合B型超声和β-HCG监测。

中医治疗

始终以活血化瘀为主，其治疗应严格掌握适应证。

目前临床常用于以下两种情况：

　　1.未破损型：

指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。

　　[证候] 

有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋沥出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；

尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫无妊娠囊、宫外有妊娠囊；

脉弦滑。

　　[治则] 

活血化瘀，消瘕杀胚。

　　[方药] 

宫外孕Ⅱ号方。

主要药物：

丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。

　　2.包块型：

输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔血液已形成血肿包块，即旧性宫外孕。

输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；

可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；

脉细涩。

　　[治法] 

活血化瘀，消症散结。

　　[方药]宫外孕Ⅱ号方。

若包块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消症散结之功；

身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪；

若瘀血化热出现低热者，加牡丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。

　　中成药

　　七厘散：

每次1～1．5克，每日1～3次，口服。

用于未破损期。

　　失笑散：

每次6～9克，每日1～2次，口服。

　　生脉饮口服液：

每次10毫升，每日3次，口服。

用于气随血脱时。

　　参附注射液：

每次20～100毫升，用5％或10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。

　　水蛭粉：

取干燥水蛭研为细末，2～3克／次或5～6克／次，饭后温水送服。

有出血者慎用。

治包块型宫外孕。

　　经验方

　　1．宫外孕验方

　　[药物组成] 

牡丹皮15克，桃仁10克，赤芍15克，蜈蚣5克，水蛭6克，牛膝15克，天花粉10克，皂刺10克，延索15克，王不留行10克，丹参15克，夏枯草15克。

　　[适应证] 

异位妊娠未破损型及包块型。

　　[用法用量] 

水煎服，每日一剂。

　　2.加味活络效灵丹

丹参15克，赤芍12克，乳香、没药、三棱、莪术各6克，牛膝30克，桃仁9克，冬葵子18克，蜈蚣两条， 

虫10克。

[适应证] 

输卵管妊娠未破损型，少腹包块，尿孕试验阳性者。

　　3．活络效灵丹

丹参9～15克，赤芍6～9克，乳香、没药各3～6克，桃仁6～9克。

　　4．散瘀和血汤

黄芪50克，益母草35克，连翘25克，山楂50克，蒲公英、当归、赤芍、桑寄生、杜仲各15克，牡丹皮、赤芍、桃仁、乳香、没药各10克，红花7．5克，三七、甘草各每5克。

异位妊娠，突然下腹坠痛，剧痛，阴道流血，血色不鲜。

水煎分服。

并可将药渣热敷其痛处。

忌食辛辣，禁饮酒，禁房事。

　　5.加味化瘀血汤

　　[药物组成]大黄15克，桃仁、 

虫各10克，黄芪50克，玄、当归、黄芩各15克。

　　[适应证]异位妊娠包块型。

　　[用法用量]水煎服，每日一剂。

适宜技术

　　1.热敷法

（1）消症散外敷：

千年健60克，续断120克，追地风、川椒各60克，五加皮、白芷、桑寄生各120克，艾叶500克，透骨草250克，羌活、独活各60克，赤芍、归尾各120克，血竭、乳香、没药各60克。

上药共为末，每250克为一份，纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷患侧，每日两次，10日为一疗程。

适用于未破损型或旧性宫外孕。

（2）双柏散外敷：

侧柏叶60克，大黄60克，黄柏30克，薄荷30克，泽兰30克。

水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，每日两次，10日为一疗程。

　　（3）麝香0．06克，樟脑6克，血竭6克，乳香6克，朱砂10克。

以上药物除麝香外共研细末加热成糊状，敷于布上，麝香后入，趁热贴于病侧腹壁。

　　2．中药保留灌肠

（1）桃仁15克，丹参20克，赤芍15克，三棱10克，莪术10克，蒲公英15克，透骨草15克。

上药浓煎100毫升，保留灌肠，每晚一次。

适用于旧性宫外孕。

（2）干姜5克，野菊花、败酱草、红藤各30克，三棱、莪术各9克，丹参15克，路路通、炮穿山甲各10克。

腹中痛加延索、乳香、没药；

腰痛明显加杜仲、怀牛膝；

阴道出血较多加益母草、蒲黄、三七；

体质偏弱可减三棱、莪术用量。

取液100～150毫升，温度38℃～39℃。

患者侧卧位，将药液缓慢滴入直肠，卧床休息半小时，每日两次，15次为一疗程。

治疗旧性宫外孕。

　　3．宫外孕3号方配合灌肠、静脉注射

　　宫外孕3号方：

丹参、赤芍、生山楂各15克，桃仁、三棱各6克，莪术6～10克，紫草45～100克，黄芪30克。

　　灌肠方：

丹参、忍冬藤、白花蛇舌草各30克，赤芍、香附各15克，桃仁9克，三棱6克，莪术5～10克，紫草100克。

水煎取液150毫升，睡前低位保留灌肠。

　　针剂：

复方丹参注射液20毫升，加5％葡萄糖250毫升，静脉滴注；

双黄连注射液3克，加5％葡萄糖液500毫升，静脉滴注。

4．中药注射

精制天花粉：

可用于宫外孕早期，适用于无大量出血、无严重贫血、病情稳定者。

治疗前需做皮试验及试验性用药。

无过敏者经消毒后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用2．4毫克天花粉注射液在宫颈3、9点处缓缓注入。

天花粉亦可肌注射。

术后肌注射地塞米松5毫克，每日两次，连续3天。

注射后一周复查HCG，无效者需改用手术治疗。

中医外治疗法

⑴消癥散外敷 

⑵双柏散外敷 

⑶中药保留灌肠 

急救措施

　　1、询问病史、月经史、有否停经、有否早孕反应。

　　2、如有休克征象，防止震动，减少病人体位变动，要平卧。

3出血多出现休克时，应 

快速备血、建立静脉通道、输血及吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。

疗效评价

痊愈：

症状、体征消失,B超及盆腔检查异位妊娠包块消失；

有效：

临床症状改善,包块缩小1/3以上；

无效：

治疗3个疗程后,B超及盆腔检查包块缩小<

1/3。

预防与调摄

1.治疗盆腔炎

2.减少宫腔操作

3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经立即注意。

4.异位妊娠术后积极抗炎。