外科学各论经典资料.docx

外科学各论经典资料.docx

《外科学各论经典资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学各论经典资料.docx（65页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

外科学各论经典资料

第六十三章泌尿系统疾病

第一节肾损伤

【损伤机制】：

暴力超过肾实质的抗拉强度时，即可引起肾损伤。

1　闭合性损伤

2　开放性损伤

3　医源性损伤

【损伤分类】：

1.轻度肾损伤：

1　浅表肾实质撕裂伤

2　小的包膜下血肿

3　肾挫伤

2.重度肾损伤

1　肾实质深度裂伤（集尿系统撕裂伤）

2　肾血管蒂损伤（撕裂或离断）

3　肾粉碎伤

【临床表现】：

1.休克：

①、重度损伤或并发其他脏器损伤；②、创伤和失血。

2.血尿：

1　泌尿系统损伤的特点

2　与集合系统相通——肉眼血尿。

3　与集合系统不相通——镜下血尿。

3.疼痛：

1　伤侧肾区或上腹部疼痛；

2　多为钝痛——肾包膜张力增高或软组织损伤；

3　偶有肾绞痛——血块通过输尿管所致；

4　全腹痛和腹膜刺激症状——尿液、血液渗入腹腔或伴有腹腔脏器损伤。

4.腰腹部肿块和皮下瘀斑：

肾周血肿及尿外渗形成肿块，说明重度损伤。

5.发热：

继发感染、晚期

【诊断】：

1.外伤史及体检

2.及早收集尿液标本（自然排尿或导尿）进行尿液检查

3.B超：

简单、快捷、无创

4.CT：

首先检查：

①、明确损伤的程度；②、有无尿外渗及血肿

5.X线检查：

1　X线平片：

（1）肾影、腰大肌影

（2）脊柱、肋骨

2　大剂量排泄性尿路造影

3　肾动脉造影

6.MRI

【治疗】

1、紧急处理：

抢救休克及积极复苏处理。

2、非手术治疗：

轻度肾损伤及未合并其他脏器损伤的病例（※一卧、二看、三补、四消炎）

1　【绝对卧床2~4周】待病情稳定，尿检正常才能离床活动；

2　密切观察生命体征的变化（监护）；

3　补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量；

4　观察血尿情况（留置导尿），定时检测血红蛋白及红细胞比容，了解出血情况

5　每日检查伤侧局部情况，观察肿块变化

6　尽早应用抗生素预防感染

7　止血、镇静、镇痛（对症治疗）

3、手术治疗【适应症】：

1　开放性肾损伤

2　肾粉碎伤

3　肾破裂

4　肾蒂伤

【保守治疗期间出现下列指征时应手术探查】：

☆★☆★

1　经积极抗休克治疗后症状未见改善，怀疑有内出血；

2　血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低；

3　腰腹部肿块增大；

4　疑有腹腔脏器损伤

【并发症处理】

1　尿性囊肿、残余血肿、肾周脓肿——引流；

2　高血压——血管修复或肾切除；

3　输尿管狭窄、肾积水——成行术或肾切除术；

4　迟发性出血（由肾段动脉损伤和假性肾动脉瘤引起）——选择性肾血管栓塞术治疗；

5　其他：

如肾萎缩、肾脂肪性变、肾盂肾炎等。

第三节膀胱损伤

【病因】：

1　开放性损伤

2　闭合性损伤：

膀胱充盈时易损伤

3　医源性损伤：

器械检查，手术操作

4　自发性破裂：

病理性膀胱

【病理】：

1.膀胱挫伤：

粘膜或肌层（闭合性损伤）

2.膀胱切割伤：

电切、激光、碎石钳（闭合性损伤、医源性损伤）

3.膀胱破裂：

（开放、闭合性损伤）☆

1　腹膜外型：

与腹腔不相通

2　腹膜内型：

与腹膜相通

3　混合型：

同时有腹膜内外型

【临床表现】：

1　休克：

⑴骨盆骨折所致创伤性、失血性休克。

⑵尿外渗所致感染性休克；

2　血尿和排尿困难：

⑴血尿为损伤所致。

⑵膀胱破裂尿外渗，有尿意，但不能排尿；

3　疼痛

4　局部肿胀、皮肤瘀斑

5　氮质血症：

尿液进入腹腔，尿素氮吸收入血

6　尿瘘：

皮肤瘘、直肠瘘、阴道瘘

【诊断】

1　病史与体检

2　导尿检查（侧漏试验）：

☆★☆★

Ø导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上排除膀胱破裂；如顺利插入膀胱但不能导出尿液或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。

此时可经导尿管注入灭菌生理盐水200-300ml，片刻后再吸出。

液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。

若液体进出量差异大，提示膀胱破裂。

3　Ｘ线检查：

⑴Ｘ线平片：

有无骨折及碎骨片。

⑵膀胱造影：

最可靠方法。

☆★☆★

4　CT可发现膀胱周围血肿等

【治疗】：

1、紧急处理：

抗休克及复苏

2、保守治疗：

轻度的膀胱挫伤和医源性损伤

1　留置导尿持续引流尿液，保持膀胱空虚

2　预防感染，对症治疗

3、手术治疗：

膀胱破裂伴有出血和尿外渗者应尽早手术。

【手术原则】：

1　完全的尿流改道

2　引流外渗的尿液

3　闭合膀胱壁缺损

4、并发症的处理

1　盆腔积液和脓肿——超声引导穿刺抽吸

2　腹腔内脓肿和腹膜炎——探查引流

第四节尿道损伤

Ø男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。

【前尿道】包括球部和阴茎部，【后尿道】包括前列腺部和膜部，球部和膜部损伤最为多见。

（一）前尿道损伤

【病因】：

最常见病因：

骑跨伤。

最常见部位：

球部尿道。

【病理分类】：

1　尿道挫伤：

仅有水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄。

2　尿道破裂：

尿道部分全层断裂，引起尿道周围出血和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。

3　尿道断裂：

伤处尿道完全离断，引起血肿及尿外渗，血肿严重时可发生排尿困难、尿潴留。

【尿外渗的发生过程】：

Ø尿道球部损伤时：

血液及尿液先渗入会阴浅袋内，引起阴囊肿胀。

继而可蔓延至会阴、阴茎及下腹部。

Ø尿道阴茎部破裂时：

如阴茎深筋膜完整仅表现为阴茎肿胀。

如深筋膜同时破裂，尿外渗范围同球部。

【临床表现】：

1　尿道出血：

鲜血自尿道口滴出或溢出；

2　局部血肿及瘀斑：

会阴部、阴囊；

3　疼痛：

局部疼痛及排尿痛；

4　排尿困难：

破裂或断裂及疼痛引起括约肌痉挛

5　尿外渗

【诊断】：

1　病史及体检

2　诊断性导尿

3　X线检查、逆行尿道造影

【治疗】：

1.紧急处理：

如有休克，先抗休克，然后尽早手术；

2.导尿：

Ø如能顺利导出尿液：

说明损伤较轻。

留置导尿一周，抗炎、止血、止痛。

预后良好。

Ø如导尿失败：

可能为尿道破裂或断裂，应立即手术，术后留置导尿2-3周。

3.尿外渗的处理：

尽早引尿外渗部多处切开，胶管引流。

4.尿道狭窄的处理：

狭窄轻者定期尿道扩张（1次/w）；严重者引尿道内冷刀切开、电切、激光或手术。

（二）后尿道损伤

【病因与病理】：

最常见原因：

骨盆骨折。

最常见部位：

膜部尿道。

病理分类：

撕裂和断裂。

【临床表现】：

1　休克：

创伤性、失血性休克

2　血尿和尿道出血

3　疼痛

4　排尿障碍：

排尿困难和尿潴留

5　尿外渗及血肿：

会阴、阴囊部血肿及尿外渗。

【外渗的尿液聚积于耻骨后间隙和膀胱周围】

【诊断】：

1.病史及体检：

v骨盆挤压伤病人出现排尿困难尿潴留，应考虑后尿道损伤。

v体检：

直肠指诊极为重要。

一可判断有无后尿道断裂，二可判断有无直肠损伤。

2.Ｘ线检查：

⑴骨盆平片；⑵尿道造影；⑶尿道造影正常，应插入导尿管做膀胱造影，以排除膀胱损伤。

【治疗】：

1.全身治疗：

绝对卧床；抗休克；处理其他内脏的损伤。

2.一般处理：

导尿：

导尿管如能顺利进入膀胱，说明尿道连续性尚存在，留置导尿2周。

3.手术治疗：

如试插导尿管失败，说明尿道连续性已破坏。

1　膀胱穿刺，吸出尿液（临时处置）

2　病人状态允许，可行早期尿道会师复位术，或膀胱造口（穿刺或手术），3个月后行二期手术治疗。

3　如病人状态不允许手术，应尽早行膀胱造口，3个月后行二期手术。

第六十四章泌尿、男生殖系统感染

第一节概述

【诱发感染因素】：

1.机体免疫功能下降、抗感染能力减弱：

Ø①糖尿病②慢性肝病③慢性肾病④营养不良⑤恶性肿瘤⑥先天性免疫缺陷⑦长期应用免疫抑制剂。

2.梗阻因素：

先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄；

3.医源性因素：

留置导尿、膀胱造口、尿道扩张、腔镜检查。

【感染途径】：

上行感染（最常见）、血行感染、淋巴感染、直接蔓延感染。

【诊断】：

Ø尿频、尿急、尿痛【膀胱刺激症状】和排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现。

1　尿液标本的采集：

（1）中段尿

（2）导尿（3）耻骨上膀胱穿刺；

2　尿液镜检：

（尿常规检查）WBC＞3个／Hp，可能存在感染；

3　尿培养及细菌菌落技术：

（诊断尿路感染的主要依据）：

v菌落计数≥105／ml——————感染

v菌落计数在104～105／ml———可疑

v菌落计数＜104／ml——————污染

4　感染的定位检查：

区分上、下尿路感染

5　影像学和尿动力学检查

【治疗原则】：

☆★☆★

1　根据尿液细菌培养和药物敏感试验结果选择抗菌药物——消灭病原菌。

2　针对病人的症状，使用药物以缓解症状——对症治疗。

3　去除诱发因素，如尿路梗阻等——保护肾功能，防止感染扩散。

4　治疗期间注意营养，休息，多饮水，保持每日尿量在2000ml以上——保护肾功能，防止感染扩散。

第四节男生殖系统感染

急性细菌性前列腺炎

【临床表现】：

1　起病急、高热、寒战伴有尿频、尿急、尿痛及会阴部疼痛。

2　排尿困难或急性尿潴留。

【诊断】：

1　典型病史

2　直肠指诊：

前列腺肿胀、有明显触痛，局部温度增高。

【※禁忌作前列腺按摩】

3　尿细菌培养及药敏试验

4　B超：

前列腺增大，内部回声不均匀。

【治疗】：

1　全身支持疗法：

卧床休息，大量饮水，退热止痛。

2　快速有效地应用抗生素

3　如有急性尿潴留，应行耻骨上膀胱穿刺造口，不宜行留置导尿。

4　如并发前列腺脓肿，应经会阴作引流。

慢性前列腺炎

【临床表现】：

呈多样性、症状轻重程度不一、不同的病人可以出现不同的症状。

1.尿路刺激症状：

尿频、尿急、尿痛、尿道不适或烧灼感；排尿终末或大便时尿道口有白色分泌物流出。

2.疼痛：

1　几乎所有病人都有不同程度的疼痛症状。

2　部位：

会阴部、阴囊、睾丸、耻骨上、下腹部、腰骶部。

3　性质：

持续钝痛（胀痛或坠痛），有时疼痛难忍

4　可有射精痛或血精

3.性功能障碍：

早泄或阴茎勃起功能障碍（ED）

4.精神症状：

精神紧张、萎靡、情绪低落，神经官能症

【诊断】：

临床表现+直肠指诊及前列腺液（EPS）检查+B超。

【治疗】：

1.药物治疗：

1　【首选喹诺酮类】，复方新诺明。

疗程6周

2　a-受体阻滞剂

3　植物制剂和中成药治疗

4　解痉、止痛、镇静催眠药物治疗

2.前列腺按摩（一周一次）

3.物理疗法及热水坐浴

4.有规律的性生活

5.忌酒、辛辣食物，避免久坐或长时间骑车。

6.手术治疗

急性附睾炎

【临床表现】：

1　发病突然。

病侧阴囊、睾丸疼痛，可放射至同侧腹股沟和腰部

2　伴有高热。

3　查体：

附睾肿大，触痛明显，阴囊皮肤红肿，精索水肿增粗。

4　血常规化验白细胞升高。

【鉴别诊断】——与睾丸扭转鉴别：

Ø睾丸扭转多见于儿童、青少年，发病突然，阴囊剧痛，睾丸、附睾均肿大，有明显触痛。

彩色多普勒超声有助于鉴别。

【治疗】

1　卧床休息，多饮水，避免性生活。

2　阴囊托起。

早期冷敷，晚期热敷。

3　抗生素治疗4周。

4　形成脓肿切开引流。

第六十五章泌尿、男生殖系统结核

第一节概述

【泌尿、男生殖系统结核】：

是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染。

【感染途径】：

血行感染、接触感染、淋巴感染、直接蔓延。

【诊断原则】：

①早期诊断、②全面检查

【治疗原则】：

1.一般原则：

加强营养等。

2.药物治疗：

药物治疗是泌尿、男生殖系统结核治疗基础。

Ø【用药原则】：

早期、联合、适量、规律、全程（顿服）。

Ø【停药标准】：

1　症状完全消失

2　血沉和尿常规连续多次正常

3　细菌学检查结果多次阴性

4　影像检查显示病灶已愈合或无进展

3.手术治疗：

Ø【手术治疗原则】：

1　术前化疗4-6周，术后继续