3 Application Form for Normal Notification文档格式.docx

3 Application Form for Normal Notification文档格式.docx

《3 Application Form for Normal Notification文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《3 Application Form for Normal Notification文档格式.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

安全环保管理人数：

占地面积（平方米）：

所属集团（或主管单位）：

1.2代理人信息（代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：

联系人姓名：

，E-mail：

，固定电话：

，

地址：

省（自治区、直辖市）市（地区、州、盟）区

1.3是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息：

□同意；

□不同意

1.4申报声明

我声明：

（一）本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》（环境保护部第7号令）要求，并严格遵守相关的规定；

（二）所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；

（三）提交的电子文件与打印文件内容完全一致；

（四）同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；

（五）已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。

（申报人签章）（代理人签章）

法定代表人（授权签证人）签章：

法定代表人（授权签证人）签字：

签署日期：

年月日签署日期：

年月日

第二部分常规申报基本情况

2.1申报形式

□常规申报；

□联合申报：

共个申报人；

□系列申报：

共种申报物质；

（系列申报证明文件附件号：

）

□重复申报：

前登记证号；

（授权使用数据证明文件附件号：

□变更量级申报：

□变更用途申报：

前登记证号，□未进《名录》，□已进《名录》

2.2申报级别、申报活动及申报量

□1≤一级＜10吨；

　　□10≤二级＜100吨；

　　□100≤三级＜1000吨；

　　□四级≥1000吨；

□生产；

申报量（吨/年）：

预计生产地：

省（自治区，直辖市）市/县

□进口；

预计进口地点：

省（自治区，直辖市）市/县，口岸名：

2.3第三方提供信息（□保密）□否；

□是（第三方提供信息清单附件号：

第三方单位名称：

固定电话：

2.4国内加工使用方信息（□保密）

电话：

E-mail：

省（区、市）市（地区、州、盟）区邮编：

//

2.5其他说明：

第三部分申报物质标识

3.1申报物质的名称□未查新；

□已查新（查新回执号：

化学名称

（□保密）

中文：

英文（□IUPAC名；

□CAS名）：

物质类别：

□有唯一、确定分子结构；

□无唯一、确定分子结构；

□聚合物，（聚合物信息附件号：

类名

英文：

其他名称：

3.2结构信息

分子式（□保密）：

分子量：

CAS号（□保密）：

结构式（□保密）：

3.3杂质情况（□保密）□不含杂质；

□含种杂质

CAS号

杂质的中文名称

最大百分比含量（%）

3.4谱图数据（可多选）（□保密）（已有谱图数据附件号：

□紫外；

□红外；

□核磁共振；

□质谱；

□HPLC；

□GC；

□其他，

3.5其他国家（地区）现有化学物质名录收录情况□无；

□有（共个）

国家或地区

名录名称

在该名录中的编号

管理要求

备注

3.6环境介质中的监测方法（监测方法附件号：

环境介质（可多选）：

□水；

□空气；

□土壤；

第四部分申报物质暴露信息

4.1申报物质的商品信息

存在形式（□保密）：

□纯物质；

□配制品，申报物质浓度，配制介质名称：

□物品（申报物质在物品中的重量％）

（含）申报物质的商品名称：

申报物质预期应用领域（可多选）：

□工业；

□农业；

□手工业；

□日用；

□科学研究；

申报物质使用后最终可能去向（可多选）：

□水体；

□大气；

□回收利用；

□处置；

4.2包装说明：

4.3生产的释放和暴露信息概要

工作环境中暴露浓度估计：

作业暴露人数的估计：

作业人员接触时间（小时/天）：

对人员的可能暴露途径：

□吸入；

□经皮；

环境中暴露浓度估计：

公众暴露人数的估计：

环境暴露方式：

□连续的/频繁的；

□偶然的/意外的；

环境排放介质（可多选）：

□水；

□沉积物；

4.4申报物质使用信息（□保密）

申报用途：

潜在用途：

申报用途下的功效：

申报用途使用后的期望效果：

申报用途使用方法以及技术步骤：

申报用途使用后的废物状态、生成量和组成：

使用申报物质的行业分类

门类

大类

中类

小类

行业代码

实现申报用途的使用方式：

□封闭系统中使用；

□半封闭系统中使用；

□开放系统中使用；

□其他，

第五部分　申报物质的固有特性

5.1申报物质性状

5.1.1常温常压下状态：

□固体；

□液体；

□气体；

□其他

5.1.2性状描述：

项目

结果

测试报告

附件号

测试

测试样品

估算

文献

保密

5.2物理化学性质

5.2.1熔点/凝固点（℃）

□

□纯品□制品

5.2.2沸点（℃）

5.2.3密度（kg/m3）

5.2.4蒸汽压（kPa）

5.2.5表面张力（N/m）

5.2.6自燃温度（℃）

5.2.7闪点（℃）（开杯或闭杯）

5.2.8氧化性

5.2.9燃烧性

5.2.10爆炸性

5.2.11正辛醇/水分配系数（logPow）

5.2.12水中溶解度（g/L）

5.2.13脂溶性（g/1000g溶剂）

5.2.14粒径分布（μm）

5.2.15pH值

5.2.16其他物理化学性质

5.3毒理学

5.3.1急性经口毒性

5.3.2急性经皮毒性

5.3.3急性吸入毒性

5.3.4皮肤刺激

5.3.5眼刺激

5.3.6皮肤致敏

5.3.728天反复染毒毒性

5.3.8细菌回复突变试验

5.3.9体外染色体畸变试验

5.3.10哺乳动物细胞体外基因突变试验

5.3.11啮齿类动物骨髓细胞染色体畸变试验

5.3.12微核试验

5.3.1390天反复染毒毒性

5.3.14生殖/发育筛选试验

5.3.15两代生殖毒性

5.3.16致畸性

5.3.17毒代动力学

5.3.18慢性毒性

5.3.19致癌性

5.3.20其他毒理学性质

5.4生态毒理学

5.4.1藻类生长抑制毒性

5.4.2溞类急性毒性

5.4.3鱼类急性毒性

5.4.4活性污泥呼吸抑制毒性

5.4.5吸附/解吸附性

5.4.6快速生物降解性

5.4.7固有生物降解性

5.4.8不同pH值下的水解作用

5.4.9蚯蚓急性毒性

5.4.10鱼类14天延长毒性试验

5.4.11大型溞类繁殖试验

5.4.12生物蓄积性

5.4.13鱼类慢性毒性试验

5.4.14种子发芽和根生长试验

5.4.15其他生态毒理学性质

第六部分申报物质环境安全信息

6.1操作注意事项：

6.2储存注意事项：

6.3运输注意事项：

6.4人员防护信息：

6.5事故应急措施：

6.6废物处置措施：

6.7泄漏物收集和处置措施：

6.8事故后环境恢复措施建议：

6.9污染预防的方法：

第七部分申报物质其他信息

7.1环境风险控制措施：

风险控制措施的适当性说明：

7.2健康风险控制措施：

7.3环境友好性说明：

7.4危害分类结果描述：

（危害分类结果和依据附件号：

7.5标签（标签附件号：

　　）

7.6化学品安全技术说明书（MSDS）（MSDS附件号：

　　　　　）

7.7申报附件：

本申报表共份附件；

（附件清单附件号：

中华人民共和国环境保护部制2010年

新化学物质常规申报表填表说明

本表包括七部分。

表中所出现的选择框可打“”、“X”或“■”表示选定，“□”表示不是或不选。

受理号和受理时间由环境保护部化学品登记中心填写。

1.1申报人信息：

附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件。

勾选邮寄选项后，登记证将按申报人境内工商注册地址邮寄。

境内申报人工商注册全称或者境外申报人的全称。

境内申报人地址应当包括境内工商注册地址和实际活动发生地所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。

若境内工商注册地址和实际活动发生地相同，则只填写境内工商注册地址。

境外申报人地址可用英文详细填写。

境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名。

境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人。

上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。

上述联系人的手机号码。

E-mail：

上述联系人的电子邮件。

境内或境外申报人的互联网主页地址。

行业分类及行业代码：

填写境内申报人的行业分类及行业代码，参考《国民经济行业分类》的国家标准GB/T4754。

境外申报人可不填此项。

申报人根据实际情况勾选单位性质，如选其他类型应注明，境外申报人可不填此项。

单位法人的姓名。

填写境内申报人的法人机构代码。

法人机构代码是根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》（GB11714），由组织机构代码登记主管部门给每个企业颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。

填写境内申报人单位注册职工人数。

填写境内申报人技术安全环保管理人数。

填写境内申报人单位占地面积（平方米）。

如有，填写申报人所属集团（或主管单位）名称。

1.2代理人基本信息：

境外申报人进行新化学物质申报必须委托境内代理人代为申报，并须提供代理委托合同或协议正本以及代理人的法人证书和营业执照的复印件。

勾选邮寄选项后，登记证将按代理人地址邮寄。

境内代理人单位的工商注册名称。

境内代理人单位的法定代表人姓名。

填写境内代理人单位的法人机构代码。

填写境内代理人单位负责申报的联系人姓名。

此联系人为此份申报的指定联系人。

上述联系人的电子邮箱地址。

境内代理人单位地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。

为了节约测试成本和受试动物资源，选择同意可以帮助后申报人得到你单位的联系信息，便于拟申报同种新化学物质的后申报人和你单位联系。

（注：

后申报人仅得到申报表1.1中的联系人信息，不涉及测试数据的任何信息。

）

1.4申报声明：

本栏声明内容被视为以下签字人本人的声明。

申报人签章、法定代表人签章：

必须打印法定代表人姓名，境内申报人必须盖公章并由法定代表人签字，境外申报人须签字。

法定代表人委托授权签证人签署时，必须提供授权书。

代理人签章、法定代表人签字：

必须打印法定代表人姓名，境内代理人单位必须盖公章并由法定代表人签字。

法定代表人委托授权签证人签署时，但必须提供授权书。

此处日期可手写，也可打印。

（注意：

此时间不是申报计时开始时间。

2.1申报形式：

申报人根据实际情况勾选申报形式。

联合申报应注明几个联合申报人；

系列申报应注明几个系列申报物质并填写系列申报证明文件的附件号；

联合申报或联合系列申报时，第一部分和第二部分根据申报人的不同应分别签署和提交；

重复申报应注明前登记证号（若已知），并填写授权使用数据证明文件附件号（若有）；

变更用途申报应注明前登记证号并勾选所申报新化学物质是否已进入《中国现有化学物质名录》。

2.2申报级别、申报活动及申报量：

申报级别根据申报总量进行勾选（联合申报时，各个申报人应将各申报人的申报量进行累加，各申报人在此处的勾选应一致）。

申报生产应填写预计生产量及预计生产地所属省市名。

申报进口应填写预计进口量及预计进口口岸所属省市名及口岸名。

即生产又进口的情形同时填写预计生产量及预计生产地所属省市名和预计进口量及预计进口口岸所属省市名及口岸名。

（联合申报时，各个申报人在此处填写的信息应符合各申报人自己的实际情况）。

2.3第三方提供信息：

本项可保密。

没有第三方提供申报信息的勾选“否”，不得填写本项其它栏目；

如有第三方提供申报信息的勾选“是”，填写第三方单位名称、联系人、联系电话、电子邮件、手机等信息，并以附件方式提交第三方提供信息的清单。

2.4国内加工使用方信息：

若已知国内加工使用方信息，以下信息必须填写；

如有多个已知的国内加工使用方信息，可附件列出。

申报活动类型为进口时，应填写申报物质进口后的国内加工使用方信息。

申报活动类型为生产时，根据目前所知情况填写新化学物质的国内加工使用方信息。

填写国内加工使用方的工商注册全称。

填写国内加工使用方的联系人姓名。

填写国内加工使用方的联系人电话。

填写国内加工使用方的联系人电子邮件。

填写国内加工使用方的地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。

填写国内加工使用方的互联网主页地址。

填写与申报人相关的其它信息，如单位简介、委托单位信息等。

对于委托生产（包括境内或者境外委托），申报人是受委托单位，应在此按本表1.1项内容，填写委托方的详细信息。

3.1申报物质的名称：

首先确定该申报物质是否经过查新，若已查新，应提供查新回执号。

化学名称（中、英文）可根据国际纯粹化学和应用化学联合会（IUPAC名称）或美国化学文摘社（CAS名称）来填写。

（1）有唯一、确定分子结构的物质：

能确定分子结构的化学物质。

（2）无唯一、确定分子结构的物质：

不能确定分子结构的化学物质。

（3）聚合物：

满足聚合物定义的化学物质。

勾选此项，并以附件方式提供聚合物的信息，填写附件号。

类名：

若选择申报物质名称保密，则此处必须用中文和英文填写申报物质类名，该类名将作为申报物质名称出现在登记证上。

且在公示以及公告环节均以此类名作为该申报物质的名称。

填写申报物质的其它名称、包括通用名、缩写名或者商品名等名称，通用名是指该化学物质通常使用的名称；

缩写名是指申报物质在使用过程中的简化名称。

分子式：

填写分子式的填写应按化学分子式表达的要求，规范表示，注意上下角标。

填写申报物质的分子量，以阿拉伯数字表示。

CAS号：

填写美国化学文摘社对化学物质登录的检索服务号。

若已知，必须填写。

结构式：

结构式应当用制图软件绘制，对于有唯一、确定分子结构的物质，要求画出完整、正确的分子结构图；

对于无唯一、确定分子结构的物质：

①列出生产该物质所用各个物质或组成成份的CAS号；

②描述反应过程；

③说明该物质的组成范围和组成类型；

④若能够合理确定，应提供有代表性部分的化学结构图；

对于系列申报的物质，给出共有的结构信息，并表示出所有系列申报物质的结构，可作为附件提供。

3.3杂质情况：

填写与申报物质共存的杂质，申报人可根据实际情况添加该栏目行数，每行为一个杂质的信息，但必须尽可能保证本部分内容在同一页，如杂质种类较多，可附件提供。

填写杂质的CAS号（若有）。

杂质的中文名称：

填写杂质的中文化学名称。

最大百分比含量（%）：

填写杂质的最大重量百分比含量。

3.4谱图数据：

附件提供全部谱图数据，可多选。

如选其他，应提供其他谱图的名称。

提供的谱图数据应包括测试条件。

3.5其他国家（地区）现有化学物质名录收录情况：

勾选有无其它国家（地区）收录，若勾选有，应填写共有几个国家（地区）名录收录该申报物质。

国家或地区：

填写名录的国家或地区名称。

名录名称：

填写名录的全称，英文或原文表示。

在该名录中的编号：

填写名录中收录此申报物质的登记号或编号。

管理要求：

填写名录中记载的对此申报物质的相关管理情况。

备注：

填写其他需要说明的情况。

3.6环境介质中的监测方法：

勾选提供监测方法的环境介质，如有其他介质，应在横线中提供，本项可多选。

附件中提供环境介质中的采样方法、样品预处理方法和分析方法并提供所需的化学分析的仪器设备名称、主要试剂、试验条件及简要操作步骤、定量方法、数据统计方法和参考文献等检测方法的详细说明，并填写附件号。

4.1申报物质的商品信息：

存在形式：

勾选申报物质的存在形式，如果选择配制品，提供配制介质的名称以及申报物质在制品中的浓度并标明单位，此外可附件提供制品中的其他添加物信息（含名称、CAS号、作用及含量等信息）；

如果选择物品，应提供申报物质在物品中的重量百分含量。

此项信息对于进口时必须填写清楚，对于评估新化学物质的风险有重要参考。

填写申报物质上市时的商品名称，包括含申报物质的配制品或者物品的上市商品名称。

特别是进口时的商品名称。

预期应用领域：

在工业、农业、手工业、日用、科学研究及其他中选择，如有其他，要求给出具体领域。

申报物质可能的最终去向：

在水体、大气、土壤、回收利用、处置及其他中选择，可多选，如有其他，应给出具体去向。

详细说明申报物质或者含申报物质配制品或者物品的包装类别、材质以及规格。

可以附件提供申报物质的包装相片。

4.3生产的释放和暴露信息概要：

本栏各项可根据申报人掌握的实际信息填写。

工作环境中暴露浓度估计:

填写申报物质可能释放到工作环境中的浓度预测值，并标明浓度单位。

填写单位时间内接触申报物质作业的人数，如XX人/天。

填写作业人员每天接触申报物质的时间。

根据实际情况勾选吸入、经皮或者其他，如有其他暴露途径，应具体说明。

环境中的暴露浓度估计：

填写申报物质可能释放到生产场所中的浓度预测值，并标明浓度单位。

填写单位时间内接触申报物质的公众人数，如XX人/天。

根据实际情况勾选连续的/频繁的、偶然的/意外的，如有其他暴露方式，应具体说明。

环境排放介质：

根据实际情况勾选水、空气、土壤、沉积物等排放介质。

可多选。

4.4申报物质使用信息（可保密）

填写申报物质的用途。

若已知，填写申报物质所有可能的用途。

填写申报物质期望用途下的功效。

填写申报物质或者含申报物质的上市商品使用时的功能，以及使用后的期望效果。

本项可根据申报人掌握的实际信息填写。

填写申报物质或者含申报物质的上市商品使用时的方法、形式