最新欧洲卒中指南汇总.docx

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最新欧洲卒中指南汇总

2008欧洲卒中指南

2008欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南

表1.诊断和治疗措施的证据分类

诊断措施的证据分类方案

治疗干预的证据分类方案

Ⅰ类证据

大规模的试验人群前瞻性研究，使用“金标准”界定病例。

采用盲法评价，采用恰当的检查方法评价诊断准确性。

一个在有代表性的人群中进行的有充分效力的、采用盲法评价结局的、随机对照临床试验；或者是有充分效力的、对在有代表性的人群中进行的采用盲法评价结局的、随机对照临床试验进行的系统综述。

需要满足下列条件：

a.随机化隐藏；

b.明确定义主要结局；

c.明确定义排除/纳入标准；

d.充分考虑到脱落及交叉的数目足够

低，以使偏倚最小；

e.体现相关基线特征，并且各治疗组间基本无差异，或者采用合适的统计学方法对各组差异进行均衡。

Ⅱ类证据

小规模的试验人群的前瞻性研究，或设计良好的、与大规模对照人群相比较、对大规模有确定情况（使用“金标准”）人群的回顾性研究。

试验采用盲法评价，能以恰当的方法对诊断准确性进行评定。

在有代表性的人群中进行的、采用盲法评价结局的前瞻性配对组队列研究，满足以上a-e的标准；或是在有代表性的人群中进行的随机对照临床试验，不能满足a-e中的一个标准。

Ⅲ类证据

回顾性研究提供的证据。

研究中无论有确定情况人群还是对照人群都是小范围的。

试验采用盲法评价。

所有其它在有代表性的人群中进行的对照实验（包括定义明确的自然史对照或病人自身对照），其结局评价与患者的治疗无关。

Ⅳ类证据

非对照研究、病例组、病例报告或专家观点提供的证据。

非对照研究、病例组、病例报告或专家观点提供的证据。

表2.建议水平的定义

A级建议某种诊断方法被证明有效/可能有效或无效/可能无效；

某种治疗手段被证明治疗有效、无效或有害；

需要至少一个I级证据，或至少两个结果一致的II级研究证据

B级建议某种诊断方法被证明有效/可能有效或无效/可能无效；

某种治疗手段被证明治疗有效、无效或有害；

需要至少一个有说服力的Ⅱ类研究或者有强大说服力的Ⅲ类证据。

C级建议某种诊断方法被证明有效/可能有效或无效/可能无效；

某种治疗手段被证明治疗有效、无效或有害；

需要至少两个有说服力的Ⅲ类研究。

一般推荐意见根据指南制定小组的经验，推荐的最佳的临床实践方案。

通常基于第Ⅳ类证据，有较大的临床不确定性，但对卫生工作者有用。

指南推荐建议

公众意识和教育

建议

⏹建议通过教育计划提高公众对于卒中的认识（Ⅱ类证据，B级建议）。

⏹建议通过教育计划提高专业人员（辅助医疗工作者/急诊内科医生）对于卒中的认识（Ⅱ类证据，B级建议）。

转诊和患者转运

建议

⏹建议立即联系急救医疗服务，优先给予派遣（Ⅱ类证据，B级建议）。

⏹建议优先转运，提前通知接收医院（院内和院外）（Ⅲ类证据，B级建议）

⏹建议将疑似卒中患者立即转运到最近的拥有卒中单元、能够实施超早期治疗的医学中心（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹建议对调度员和急救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具，如面-臂-言语试验，识别卒中（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

⏹建议在接收医院立即给予急诊室分诊、临床检查、实验室检查和影像学检查，准确诊断，

治疗决策，采取恰当的治疗（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹建议在偏远和农村地区，为提高治疗的可及性，可以考虑用直升机转运病人（Ⅲ类证据，C级建议）。

⏹建议在偏远和农村地区，为提高治疗的可及性，可以考虑采取远程医疗（Ⅱ类证据，B级建议）。

⏹建议将疑似TIA患者立即分诊到TIA诊所或有卒中单元、能提供专业评估和即刻治疗的医学中心（Ⅲ类证据，B级建议）。

急诊处理

建议

⏹建议为急性卒中患者设立院前和院内临床路径（Ⅲ类证据，C级建议）。

⏹建议进行表3所列的辅助检查（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

表3.急性卒中患者的急诊诊断试验

给所有患者

1脑影像学检查:

CT或MRI

2心电图

3实验室检查：

–全血细胞计数和血小板计数，凝血酶原时间或国际标准化比值，部分凝血活酶时间

–血电解质，血糖

–C反应蛋白或血沉

–肝肾功能

给有适应征的患者

4颅外和经颅双功能/多普勒超声

5MRA或CTA

6弥散和灌注MR或灌注CT

7超声心动图（经胸和/或经食管）

8胸部X线

9脉搏血氧测定和动脉血气分析

10腰椎穿刺术

11脑电图

12毒物筛查

卒中服务和卒中单元

建议

⏹建议所有卒中患者在卒中单元内接受治疗（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹建议医院医疗系统能保证当急性卒中患者需要时，能够获得内科和外科医疗的高技术支持（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹建议建立包含远程医疗的临床网络，提高高技术专科医师卒中医疗的可及性（Ⅱ类证据，B级建议）。

卒中单元治疗

诊断部分

影像学诊断

建议

⏹建议给怀疑TIA或卒中的患者做急诊头颅CT检查（Ⅰ类证据），或选择性的MRI检查（Ⅱ类证据）（A级建议）。

⏹如果做MRI检查，应当包括弥散成像和T2加权梯度回波序列（Ⅱ类证据，A级建议）。

⏹建议给TIA、轻微卒中或早期自我恢复的患者，立即进行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查包括：

超声、CT血管成像术或MR血管成像术（Ⅰ类证据，A级建议）。

其他诊断试验

建议

⏹建议给急性卒中或TIA患者进行早期临床评估，包括生理学指标和常规血液检查（Ⅰ类证据，A级建议）

⏹建议给所有急性卒中和TIA患者进行一系列血液检查（表3和5）。

⏹建议给所有的急性卒中和TIA患者进行12导联心电图检查。

另外，缺血性卒中和TIA患者需进行连续心电图监测（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹对于急性期后的卒中和TIA患者，如果怀疑心律失常，并且未发现其他的病因，建议进行24小时心电图监测（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹选择性的给患者进行超声心动图检查。

（Ⅲ类证据，B级建议）

表3.急性卒中患者的急诊诊断试验

给所有患者

1脑影像学检查:

CT或MRI

2心电图

3实验室检查：

–全血细胞计数和血小板计数，凝血酶原时间或国际标准化比值，部分凝血活酶时间

–血电解质，血糖

–C反应蛋白或血沉

–肝肾功能

给有适应征的患者

4颅外和经颅双功能/多普勒超声

5MRA或CTA

6弥散和灌注MR或灌注CT

7超声心动图（经胸和/或经食管）

8胸部X线

9脉搏血氧测定和动脉血气分析

10腰椎穿刺术

11脑电图

12毒物筛查

一级预防

血管危险因素的管理

建议

⏹定期监测血压。

改变高血压患者者的生活模式，个体化降血压药物治疗（Ⅰ类证据，A级建议），目标值是120/80mmHg的正常水平（Ⅳ类证据，一般推荐意见）。

高血压前期患者（120-139/80-90mmHg），如果伴有充血性心力衰竭、心肌梗塞、糖尿病或慢性肾衰，亦适合使用抗高血压药（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹应当定期测血糖。

改进糖尿病者生活方式，个体化降糖药物治疗（Ⅳ类证据，C级建议）。

糖尿病患者需强化的降压治疗（Ⅰ类证据，A级建议），目标值是低于130/80mmHg（Ⅳ类证据，C级建议）。

如果可能，治疗应当包括一种血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹应当定期测血胆固醇。

建议高胆固醇（LDL>150mg/dl）者要改进生活方式（Ⅳ类证据，C级建议）并服用一种他汀类药物（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹建议不提倡吸烟（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹建议不提倡大量饮酒（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹建议定期的身体活动（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹建议低盐和低脂饮食，食物中最好富含水果、蔬菜和纤维（Ⅲ类证据，B级建议）

⏹建议体重指数增高个体需采用减肥餐（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹不建议应用抗氧化维生素补充剂（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹不建议对卒中一级预防患者使用激素替代疗法（Ⅰ类证据，A级建议）。

抗栓治疗

建议

⏹45岁及以上的女性患者，颅内出血风险小、胃肠道耐受好者，建议服用低剂量阿司匹林；但其作用较小（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹男性服用低剂量阿司匹林可以减少心肌梗塞的发生；但不能减少缺血性卒中的风险（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹除阿司匹林以外的抗血小板药不建议用于卒中的一级预防（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

⏹年龄小于65岁，没有血管危险因素的非瓣膜性房颤患者，建议服用阿司匹林（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹年龄在65-75岁，没有血管危险因素非瓣膜性房颤患者，除非存在禁忌症，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂（INR，2.0–3.0）（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹非瓣膜性房颤患者，如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂（INR2.0–3.0）（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。

INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于2-3（Ⅱ类证据，B级建议）。

⏹无症状性颈内动脉狭窄超过50%的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险（Ⅱ类证据，B级建议）。

颈动脉手术和血管成形术

建议

•不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行颈动脉手术（北美症状性颈动脉内膜切除术试验NASCET分级60-99%），除非卒中高危人群（Ⅰ类证据，C级建议）。

•不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行颈动脉血管成形术（伴或不伴支架植入术）（Ⅳ类证据，

一般推荐建议）。

•建议患者在术前和术后服用阿司匹林（Ⅰ类证据，A级建议）。

二级预防

最优化的血管危险因素管理

建议

⏹建议定期测血压。

建议在急性期后降血压，包括正常血压的患者（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹建议定期测血糖。

⏹建议糖尿病者要改进生活方式，进行个体化药物治疗（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

⏹不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者，建议卒中后使用吡格列酮治疗（Ⅲ类证据，B级建议）。

⏹非心源性栓塞性卒中患者，建议他汀治疗（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹建议戒烟（Ⅲ类证据，C级建议）。

⏹建议不要大量饮酒（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

⏹建议定期身体活动（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

⏹建议低盐低脂饮食，富含水果、蔬菜和纤维（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

⏹建议体重指数增高者采用减肥餐（Ⅳ类证据，C级建议）

⏹不建议应用抗氧化维生素补充剂（Ⅰ类证据，A级建议）

⏹卒中的二级预防不建议使用激素替代疗法（Ⅰ类证据，A级建议）

⏹建议使用连续气道正压通气，治疗睡眠障碍性呼吸，如睡眠呼吸暂停（Ⅲ类证据，一般推荐建议）。

⏹建议给有卒中风险的卵圆孔未闭的患者进行卵圆孔未闭的血管内封堵（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

抗栓治疗

建议

⏹建议患者接受抗栓治疗（Ⅰ类证据，A级建议）

⏹建议不需要抗凝的患者接受抗血小板治疗（Ⅰ类证据，A级建议）。

如果可能，应当给予阿司匹林和双嘧达莫联用，或氯吡格雷单用。

作为替换的选择可以考虑给予阿司匹林单用或三氟柳单用（Ⅰ类证据，A级建议）。

⏹近期缺血性卒中患者，不建议给予阿司匹林和氯吡格雷联用。

但有特定指征（如，不稳定型心绞痛或无Q波心肌梗死，或近期支架植入术）的患者例外；