产科临床诊疗指南及操作规范.docx

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产科临床诊疗指南及操作规范

产科临床诊疗指南及操作规范

一、正常分娩处理常规

妊娠>28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。

从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。

（一）第一产程

第一产程是指临产到宫口开全的过程。

从临产到宫口扩张6cm为潜伏期，宫口扩张6cm到幵全为活跃期。

【诊断要点】

规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。

【处理】

1.孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：

（1）胎膜已破，胎头未入盆或胎位异常者。

（2）阴道流血者。

（3）心功能异常或某些内科合并症者。

（4）妊高征有自觉症状者。

（5）孕妇发热或有胎儿窘迫等。

2.孕妇的休息、饮食和排尿情况。

（1）潜伏期长、进展慢或产妇疲乏时给予药物休息，如哌替啶lOOmg肌注。

（2）对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。

3.提供分娩镇痛、陪待产。

4.观察产程

（1）观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。

（2）记录临产开始的时间。

（3）胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。

5.肛门检查（或在消毒情况下的阴道检查）根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，内容包括以下各项：

（1）宫颈扩张情况。

（2）胎膜是否破裂。

（3）胎先露的高低及方位。

（4）中骨盆及以下的骨产道情况。

6.胎儿监护

（1）听胎心：

至少1小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。

（2）电子胎心监护：

入室实验，此后根据情况进行不定时监护。

（3）羊水性状：

监测羊水性状。

7.测血压、体温、脉搏正常产妇人室测血压、体温、脉搏。

此后至少每4小时测一次血压，血压有增高者根据情况增加监测次数。

8.描记产程图

（1）从正式临产宫口开大2cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。

（2）将每次检查的胎心、血压、宫缩（间隔、持续时间及强弱）、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。

如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。

（二）第二产程

是指从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。

【诊断要点】

宫缩时产妇有排便感而向下屏气，会阴部渐膨隆，肛门松弛。

胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展不断增大。

肛查或阴道检查：

宫口开全。

【处理】

1.母、儿监测每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。

2.准备接生初产妇宫口开全后，经产妇宫口开4〜5cm以上时，做好接生准备。

（1）做好宣教，指导产妇屏气。

（2）胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻腔内的黏液。

（3）协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩。

新生儿娩出后应立即擦干保暖。

（4）于胎儿（双胎系第二胎儿）前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素20U（或缩宫素20U稀释后静推）。

（5）胎儿娩出后断脐。

3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救准备。

4.接生时如产包打开暴露1小时以上的需更换。

（三）第三产程

是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。

【诊断要点】

1.阴道口外露的一段脐带自行延长。

2.阴道少量流血。

3.检查

（1）子宫体变硬，子宫底升高。

（2）在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。

【处理】

1.产妇处理

（1）胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放置消毒贮血器，收集阴道流血并检查有无软产道裂伤，同时测量血压、脉搏。

（2）胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。

（3）胎头娩出后30分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥离胎盘。

（4）胎盘娩出后记录胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，以及脐带长度、脐带血管有无异常。

（5）胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。

（6）正确测量和估计出血量，产时出血>300ml应寻找原因并开放静脉。

2.新生儿处理擦干，体温，清理呼吸道。

（1）新生儿评分：

出生后1、5、10分钟分别给予Apgar评分，4〜7分为轻度窒息，1〜3分为重度窒息，需紧急抢救。

（2）处理脐带和眼部护理。

（3）测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。

（4）将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。

注意有无畸形，做好婴儿记录。

产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。

3.产房观察

（1）应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后流血量。

每15〜30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。

产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。

产后2小时内出血>100ml应寻找原因并处理。

（2）观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。

二、妊娠合并症诊疗常规

（一）妊娠合并心脏病

1.妊娠合并心力衰竭

【概述】

心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。

【诊断要点】

1.病史

（1）心脏病史，疾病种类，治疗经过。

（2）有无心衰史，发作时有无诱因。

（3）孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。

（4）能否胜任家务劳动或工作。

（5）对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。

2.临床表现

（1）视诊：

有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。

（2）心肺检查：

心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无啰音。

（3）腹部：

有无腹水，是否触及肝肿大。

3.辅助检查

（1）血常规：

妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。

（2）胸部X线检查：

妊娠期必要时可予摄片。

（3）心电图：

常规检查。

（4）动态心电监测（Holter检测）：

根据心电图检查结果决定。

（5）超声心动图检查：

有条件的医院可作为常规检查项目。

（6）心肌酶：

有条件的医院可酌情检测。

4.心功能分类以孕妇日常体力活动耐受为依据。

（1）I级：

对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。

（2）II级：

对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。

（3）III级：

对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。

（4）IV级：

对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。

5.心力衰竭的诊断

（1）早期表现：

1）轻微活动即有胸闷、气急和心悸。

2）休息时心率>100次/分，呼吸>20次/分。

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3）夜间常因胸闷不能平卧。

4）肺底部有持续性少量湿啰音。

（2）心衰表现：

1）端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。

2）气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。

3）颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。

4）肺底部有持续性湿啰音。

【治疗方案及原则】

产前检查发现为重症病例，转市级或三级医院治疗。

1.终止妊娠的指征有下列情况之一者，应终止妊娠：

（1）心功能III级或IV级以上者。

（2）有心力衰竭史者，或心脏病合并肺动脉高压者。

（3）发绀型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者。

（4）活动性风湿热者。

（5）严重的二尖瓣狹窄或主动脉瓣关闭不全，特別是联合瓣膜病变者。

（6）心脏手术后心功能未得到改善者，或置换金属瓣膜者。

（7）心脏明显扩大，或曾有脑栓塞而恢复不全者。

（8）严重心律失常者。

（9）心脏病并发细菌性心内膜炎者。

（10）急性心肌炎活动期。

2.终止妊娠的方法妊娠3个月以内可行人工流产术，妊娠5个月以上者需慎重考虑，有心力衰竭者必须在心衰控制后再行终止妊娠。

3.妊娠期的处理产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，产、内科共管，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰以及时处理，并注意以下情况：

（1）充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。

（2）限制钠盐摄入，每日3〜4g，预防水肿。

予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。

（3）防治贫血、上呼吸道感染及便秘。

（4）预产期前2周入院待产。

（5）心脏功能Ⅲ〜IV级者，立即住院治疗。

（6）如需输血宜进行成分输血。

（7）如需补液则限制液量及速度。

4.待产及临产时的处理

（1）待产时处理：

1）卧床休息，间断吸氧，进低盐饮食。

2）测体温、脉搏及呼吸，每2小时1次。

3）查血、尿常规、心电图，必要时做血K+、Na+、Cl—测定及血气分析。

4）水肿明显者，可用呋塞米（速成）20〜40mg静注或肌注。

5）应用适量镇静剂，如地西泮（安定）2.5mg，每日3次，口服。

（2）产程处理：

心功能I〜Ⅱ级可经阴道分娩。

1）第一产程处理：

①注意饮食摄入量，保证必要的休息，适当使用哌替啶（度冷丁）、异丙嗪（非那根）等，使患者安静；②半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每4小时1次，必要时每1〜2小时1次；③抗生素预防感染；④心率>120次/分，呼吸>28次/分，可用去乙酰毛花苷0.2〜4mg+25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静注。

2）第二产程处理：

缩短第二产程，防止产妇用力屏气，可行产钳或吸引器助产。

胎儿娩出后常规注射镇静剂。

腹部放置沙袋，防至腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。

3）第三产程处理：

①预防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素5〜10口，以促使子宫收缩，防止产后出血;②在产房观察2小时，待病情稳定后送休养室。

5.产褥期的处理

（1）产后7日尤其在24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4小时1次，心功能Ⅲ〜IV级者，每2小时1次。

严密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监测心率、血压。

（2）产后24小时内绝对卧床休息，以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。

根据心功能情况，决定产后出院的时间。

（3）从产程开始至产后1周使用抗生素，宜用大剂量，主要为青霉素，以预防感染。

（4）心功能Ⅲ〜IV级者不宜哺乳。

6.剖宫产问题

（1）心功能I〜Ⅱ级有产科指征者，或曾行复杂心脏畸形矫正术者，或心功能Ⅲ〜IV级者，或有明显肺动脉高压、先天性心脏病大动脉骑跨、扩张型心肌病、心脏病栓子脱落有过栓塞病史及较重的心律失常者，均应行剖宫产分娩。

（2）连续硬膜外麻醉。

原发性肺动脉高压、主动脉狭窄等心排出量减少时，不宜使用硬膜外麻醉。

（3）胎儿娩出后立即于腹部放置沙袋以维持腹压。

（4）严格控制输液量在500ml左右，并注意输液速度，及时适当应用强心苷类药物。

（5）采用心电监护仪，术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。

（6）术中禁用麦角新碱；行缩宫素5〜10单位子宫肌内注射，尽量不做静脉滴注；必要时可采用小剂量前列腺素子宫肌内注射。

（7）尽量缩短手术时间，严格无菌操作。

（8）妊娠合并严重心脏病时或在有条件的医院中，术中最好有心脏内科医师协助监护。

7.急性心衰的处理

（1）体位：

半卧位，卧床休息，并予吸氧。

（2）镇静：

吗啡8〜10mg肌注或哌替啶50〜70mg肌注。

（3）利尿：

速尿20〜40mg肌注或静脉注人。

（4）洋地黄类药物：

对心瓣膜病、先心、高血压心脏病引起的充血性心脏病疗效较好。

对阵发性室上性心动过速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果，而高排血量型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳损等疗效差。

（5）低排高阻性心衰：

予以强心利尿，多采用快速洋地黄化，如去乙酰毛花苷0.2〜0.4mg置25%葡萄糖溶液中缓慢静注，1〜2小时后可再给1次，注意总量勿超过0.8〜l.Omg，因心衰者易发生洋地黄中毒。

然后改为口