医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本.docx
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医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本
科室
年度
医院
临床科室医疗质量与安全管理持续改进
工作记录本
填写要求
1.科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有临床质控员。
2.本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写，质控员负责数据汇总。
3.每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。
4.科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。
5.科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议，根据存在问题制订整改措施，下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。
6.由临床科室质控员于1月15日，4月15日，7月15日，10月15日将填写情况送质控科检查。
科室医疗质量与安全管理小组成员
姓名
职务
职称
分工
科室医疗质量与安全管理小组职责
1.在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科室的医疗护理各环节质量与安全管理工作。
2.针对本科室病种特点，病人需求，重点环节，研究制定本科室医疗质量与安全有关规章制度。
3.督促本科室人员认真执行医疗、护理技术操作规范和各项医疗护理管理制度，严防医疗差错。
4.监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
5.定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息科汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况。
6.根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟定的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检查。
在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施，在科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。
7.根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，排除医疗隐患。
8.定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。
9.积极地，全面地配合医疗质量与安全各项检查，做好接待和准备工作。
10.加强资料的内部交流，做好对外保密工作，定期整理，装订资料建档。
科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
要求：
通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查5份病历按照《住院病历质量评定标准》进行检查、反馈、评价。
2、核心医疗制度专项检查情况
要求：
每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论记录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况
3、科室平均住院日统计及分析要求：
根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况，并分析。
4、临床路径实施率统计及分析
要求：
每月统计科室路径实施情况，检查路径文本执行情况，提出整改措施
5、病案首页质量检查情况
要求：
每月抽查5本出院病历病案首页及附页填写情况，尤其是否存在漏填、错填
6、门诊病历质量检查情况
要求：
每月抽查5本门诊病历书写情况。
7、输血病历质量检查
要求：
每月抽查输血病历2份，尤其是输血指征、输血知情同意、输血前评估和评价等
8、非计划再次手术统计及分析
要求：
外科系统，分析非计划再次手术原因、整改措施、汲取经验教训。
9、住院超30天患者统计及分析
要求：
超30天在院患者原因分析，避免医疗资源浪费。
10、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
年科室医疗质量与安全管理工作计划
季度医疗质量与安全管理指标
（20年）
序号
项目
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
1
住院患者出院例数
2
住院死亡患者例数
3
门诊就诊人次
4
住院手术例数
5
门诊手术例数
6
三，四级手术例数
7
三，四级手术占比
8
平均住院费用
9
平均门诊费用
10
平均住院日
11
临床路径实施率
12
非计划二次手术例数
13
住院超30天患者例数
14
医疗安全不良事件
例数
15
归档病历甲级率
16
门诊病历甲级率
17
出院病历三日归档
率
18
抗菌药物使用率
19
抗菌药物使用强度
20
Ⅰ类切口抗菌药物
使用率
医疗质量与安全管理持续改进检查记录
时间：
年月日
项
目
检查情况
运行病历
见科室病历质控系统（本月抽查
份）
1.危重病人
抢救：
住院号
患者姓
名，抢救时间：
有无；抢救措施：
有
无，
抢救人员：
有
无；病程记录
：
有
无；
交
接班：
有无
；其他：
2.疑难病历讨论，住院号
患者姓名
核心制度
讨论目的明确：
是否，分析发言：
有
无；
主持
人总结：
有无；其他：
3.死亡病例讨论，住院号
患者姓名
一周内讨论：
是
否；讨论目的明确：
是
否
；分
析发言：
有
无；主持人总结：
有
无；
其他
4.医生交接班，
每日交接：
是否
；其他：
抽查2份：
1.住院号
患者姓名
，危急值
病程记录有
无，分析处理
有
无
，交
危急值管
接记录有
无
理
（责任医师，
）
2.住院号
患者姓名
危急值
病程记录
有无，分析处理
有
无
交接记录有
无
（责任医师）
围手术期管理
抽查2份
1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，安全核查有无，风险评估：
有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：
（责任医师）
平均住院日
临床路径管理
抽查5份本月实施率：
检查5份：
1.住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无
填漏项
责任医师（
）
2.住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无
填漏项
责任医师（
）
3.住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无填
漏项
责任医师（
）
4.住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无
填漏项
责任医师（
）
5..住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无
填漏项
责任医师（
）
抽查5份
1.门诊号师
患者姓名
）
检查情况
（责
任
医
2.门诊号
患者姓名
检查情况
（责
任
医
门
师
）
3.门诊号
患者姓名
检查情况
师
）
（责
任
医
4.门诊号
患者姓名
检查情况
（责
任
医
师
）
5.门诊号
患者姓名
检查情况
（责
任
医
师
）
1.住院号
患者姓名
输血指征
有无，知情
同意有
无
输血病程
有无
输血后效果评价病程有
无，输血前
评估有
无
输血后评估
有
无，其他
责任
医师
抽查2份：
2.住院号
患者姓名
输血指征有无，知情
同意有无
输血病程有无
输血后效果评价病程有无，输血前
评估有无
输血后评估有
无其他
责任医师
共例数
输血病历质量检
住院号
患者
再次手术原因
责任医师
统计区间
）
非计划再次手
住院号
患者
超长住院原因
责任医师
共例数：
（统计区间：
）
住院超30天患者管
医疗质量与安全管理持续改进检查记录
时间：
年月日
项
目
检查情况
运行病历
见科室病历质控系统（本月抽查份）
核心制度
1.危重病人抢救：
住院号患者姓名，抢救时间：
有无；抢救措施：
有无，抢救人员：
有无；病程记录：
有无；交接班：
有无；其他：
2.疑难病历讨论，住院号患者姓名
讨论目的明确：
是否，分析发言：
有无；主持人总结：
有无；其他：
3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，
一周内讨论：
是否；讨论目的明确：
是否；分析发言：
有无；主持人总结：
有无；其他：
4.医生交接班，每日交接：
是否；其他：
危急值管理
抽查2份：
1.住院号病程记录有接记录有
患者姓名，危急值
无，分析处理无
有无，交
（责任医师，
）
2.住院号
患者姓名
危急值
病程记录有无，分析处理
有无
交接记录有
无
（责任医师
）
抽查2份
1.住院号
患者姓名
，手术分级
围手术期管理
级，手术知情同意
有无，授权委托
有无，
术前小结有
无，安全核查有
无，风险
评估：
有无
，术后记录有无；手术记
录有无，
其他：
（责任医师
）
平均住院
日
临床路径
抽查5份
管理
本月实施率：
检查5份：
1.住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无
填漏项
责任医师（
）
2.住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无
填漏项
责任医师（
）
3.住院号
患者姓名
①主要诊断选择
②手术或操作填写
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