医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本.docx

1、医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本科室年度医院临床科室医疗质量与安全管理持续改进工作记录本填写要求1.科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组， 并设有临床 质控员。2.本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写， 质控员负责 数据汇总。3.每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。4.科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。5.科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议， 根据存在问题 制订整改措施，下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由 科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。6.由临床科室质控员于 1月 15 日，4 月 15 日，7月 15 日，10

2、月 15 日将填写情况送质控科检查。科室医疗质量与安全管理小组成员姓名职务职称分工科室医疗质量与安全管理小组职责1.在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科室的 医疗护理各环节质量与安全管理工作。2.针对本科室病种特点，病人需求，重点环节，研究制定本科室 医疗质量与安全有关规章制度。3.督促本科室人员认真执行医疗、护理技术操作规范和各项医疗 护理管理制度，严防医疗差错。4.监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题， 及时纠正。5.定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗 质量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息科 汇报，反馈本科室有关质量与

3、安全管理工作情况。6.根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟 定的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检 查。在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施，在 科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。7.根据相应指标， 有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工 作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐 患，排除医疗隐患。8.定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育， 提高全员的质量 与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。9.积极地，全面地配合医疗质量与安全各项检查，做好接待和准备 工作。10.加强资料的内部交流，做好对外保密工

4、作，定期整理，装订资 料建档。科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况要求：通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查 5 份病历按照 住院病历质量评定标准进行检查、反馈、评价。2、核心医疗制度专项检查情况要求：每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论记 录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况3、科室平均住院日统计及分析 要求：根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况，并分析。4、临床路径实施率统计及分析要求：每月统计科室路径实施情况，检查路径文本执行情况，提出 整改措施5、病案首页质量检查情况要求：每月抽查 5 本出院病历病案首页及附页填写情况，尤其是否

5、存在漏填、错填6、门诊病历质量检查情况要求：每月抽查 5 本门诊病历书写情况。7、输血病历质量检查要求：每月抽查输血病历 2 份，尤其是输血指征、输血知情同意、 输血前评估和评价等8、非计划再次手术统计及分析要求：外科系统，分析非计划再次手术原因、整改措施、汲取经验 教训。9、住院超 30 天患者统计及分析要求：超 30 天在院患者原因分析，避免医疗资源浪费。10、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改 及改进效果评估。年科室医疗质量与安全管理工作计划季度医疗质量与安全管理指标（20 年）序 号项目第一季 度第二季 度第三季 度第四季 度1住院患者出院例数2住院死亡患者例数3门

6、诊就诊人次4住院手术例数5门诊手术例数6三，四级手术例数7三，四级手术占比8平均住院费用9平均门诊费用10平均住院日11临床路径实施率12非计划二次手术例 数13住院超 30 天患者例 数14医疗安全不良事件例数15归档病历甲级率16门诊病历甲级率17出院病历三日归档率18抗菌药物使用率19抗菌药物使用强度20类切口抗菌药物使用率医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1. 危重病人抢救： 住院 号患者 姓名 ，抢救时间： 有 无 ；抢救措施：有无，抢救人员： 有无 ； 病程记录：有无；交接班：有 无； 其他：2. 疑 难 病 历

7、 讨 论 ， 住 院 号患者姓名核心制度讨论目的明确：是 否，分析发言：有无；主持人总结：有 无 ；其他：3. 死亡病例讨论，住院号患者姓名一周内讨论：是否 ；讨论目的明确：是否；分析发言：有无 ；主持人总结：有无；其他4. 医生交接班，每日交接：是 否；其他：抽查 2 份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录 有无 ，分析处理有无，交危急值管接记录 有无理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有 无 ， 分析处理有无交接记录 有无（责任医师 ）围手术期 管理抽查 2 份1. 住院号 患者姓名 ，手术分级 级，手术知情同意 有 无 ，授权委托 有 无 ， 术前小结 有 无 ，安全核查 有

8、 无 ，风险 评估： 有 无 ， 术后记录 有 无 ； 手术记 录 有 无 ， 其他：（责任医师 ）平均住院 日临床路径 管理抽查 5 份 本月实施率：检查 5 份：1. 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写其他项目有无填漏项责任医师()2. 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写其他项目有无填漏项责任医师()3. 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写其他项目有无填漏项责任医师()4. 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写其他项目有无填漏项责任医师()5. . 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写其他项目有无填漏项责任医师()抽查 5 份1. 门诊号 师患者姓名)检查情况(责

9、任医2. 门诊号患者姓名检查情况(责任医门师)3. 门诊号患者姓名检查情况师)(责任医4. 门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5. 门诊号患者姓名检查情况(责任医师)1. 住院号患者姓名输血指征有 无，知情同意 有无输血病程有无输血后效果评价病程 有无，输血前评估 有无输血后评估有无， 其他责任医师抽查 2 份：2. 住院号患者姓名输血指征 有 无，知情同意 有 无输血病程 有 无输血后效果评价病程 有 无，输血前评估 有 无输血后评估 有无 其他责任医师共 例数输血病历质量检住院号患者再次手术原因责任医师统计区间)非计划再次手住院号患者超长住院原因责任医师共 例数： （统计区间： ）住院超

10、30天患者管医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查 份）核心制度1. 危重病人 抢救： 住院 号 患者 姓 名 ，抢救时间：有 无 ；抢救措施： 有 无 ， 抢救人员： 有 无 ； 病程记录： 有 无 ； 交 接班：有 无 ； 其他：2. 疑 难 病 历 讨 论 ， 住 院 号 患 者 姓 名讨论目的明确：是 否，分析发言：有 无 ；主持 人总结：有 无 ；其他：3. 死亡病例讨论，住院号 患者姓名 ，一周内讨论：是 否 ；讨论目的明确：是 否 ；分 析发言：有 无 ；主持人总结：有 无 ；其他 ： 4. 医生交接班，每日交接：是

11、否 ；其他：危急值管 理抽查 2 份：1.住院号 病程记录 有 接记录 有患者姓名 ，危急值无 ，分析处理 无有 无 ，交(责任医师，)2.住院号患者姓名危急值病程记录 有 无 ， 分析处理有无交接记录 有无(责任医师)抽查 2 份1. 住院号患者姓名，手术分级围手术期 管理级，手术知情同意有 无 ，授权委托有 无 ，术前小结 有无 ，安全核查 有无 ，风险评估： 有 无， 术后记录 有 无 ； 手术记录 有 无 ，其他：(责任医师)平均住院日临床路径抽查 5 份管理本月实施率：检查 5 份：1. 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写其他项目有无填漏项责任医师()2. 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写其他项目有无填漏项责任医师()3. 住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填写