《告知书》格式文本Word文档下载推荐.docx

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工程总预算（万元）

土建

竣工

设备

施工单位基本情况

单位名称

单位地址

组织机构代码

法定代表人

许可证编号

许可证有效期

现场施工组织

施工机构名称

施工机构地址

传真

施工现场负责人

移动电话

现场技术负责人

施工分包

施工项目

分包单位名称

－1－

设备情况

序号

1

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

制造日期

2

3

4

－2－

土建工程施工单位

项目名称

土建工程监理或验收单位

监理或验收项目

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

－3－

现场管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

－4－

在此，我申明：

所告知的内容真实；

在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人：

日期：

施工现场负责人：

日期：

现场技术负责人：

备注

安全监察机构意见

接受告知书人员：

意见：

意见通知书编号：

发出意见书日期：

－5－

特种设备安装改造维修告知书填写指南

适用范围

特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。

本表（TSZS002－2003）适用下列情况：

（1）额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；

（2）压力管道的安装；

（3）客运索道的安装；

（4）同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台（包括5台）以上；

（5）与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；

（6）与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。

封面

施工单位：

填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。

设备种类：

按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。

施工类别：

按安装、改造、维修分别填写。

告知日期：

填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日（下同）。

第1页

工程情况

填写整个工程的基本情况。

工程名称：

填写整个工程名称。

建设单位名称：

填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。

填写建设单位全称。

建设单位地址：

填写建设单位的详细地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。

工程负责人：

填写建设单位的工程负责人。

电话：

填写建设单位工程负责人联系的电话。

工程设计单位：

填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。

合同编号：

填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。

合同签订日期：

填写施工单位于建设单位签订合同的日期。

主要施工项目：

填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。

设备数：

填写该合同签订的施工设备的总数。

工程计划施工日期

开工：

填写整个工程的计划开工日期。

竣工：

填写整个工程的计划竣工日期。

工程总预算

土建：

填写土建工程的预算。

设备：

填写特种设备的施工预算。

施工单位基本情况

填写施工单位的基本情况。

单位名称：

填写施工单位名称，。

单位地址：

填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。

组织机构代码：

填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此）。

法定代表人：

填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。

许可证编号：

填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。

许可证有效期：

填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。

现场施工组织

填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。

施工机构名称：

填写施工工地施工队伍的名称。

施工机构地址：

填写施工工地施工队伍实际所在地。

填写施工机构的联系电话。

传真：

填写施工机构的联系传真。

施工现场负责人：

填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。

现场技术负责人：

填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。

施工分包

填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。

施工项目：

填写施工分包的项目，如无损检测等。

分包单位名称：

填写承担分包项目的单位全称。

第2页

设备情况

填写所承担施工的设备基本情况。

本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。

序号：

从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。

设备类别：

按特种设备目录规定的设备类别填写。

可见

特种设备制造申请书附录1。

设备级别：

按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。

设备品种（型式）：

填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。

设备名称：

填写设备的名称。

设备型号（参数）：

填写设备的型号或者参数。

如果没有可以不填写。

设备代码：

目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。

今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。

现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。

单位内编号：

填写建设（使用）单位内部对设备的编号。

设备地点：

填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。

制造编号：

可填写制造产品出厂编号。

设备制造单位：

填写设备原来的制造单位。

制造日期：

填写设备制造的出厂日期。

第3页

土建单位

填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。

项目名称：

填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。

土建单位全称。

土建工程监理或验收组织单位

填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建（设备）的工程监理，以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。

监理或验收项目：

填写监理或者验收的项目名称。

填写工程监理或验收的组织单位全称。

按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。

填写文件资料的顺序号。

文件资料名称：

填写提交的文件资料名称。

篇幅或页数：

填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。

第4页

现场管理、专业、作业人员情况

填写与设备施工相关的必须持证的人员。

包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。

页数不够，可另附页。

作业项目：

按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。

持证作业：

填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况

类别（方法）：

填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；

焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。

级别（项目）：

填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ（级）表示；

焊接人员可用项目符号表示。

第5页

施工单位申明

在该栏中，施工单位作一些承诺。

由施工单位的法定代表人签字，与一致。

由施工现场负责人签字，与3.3.5一致。

施工技术负责人：

由现场技术负责人签字，与3.3.6一致。

备注

由施工单位填写认为应该填写的事宜。

安全监察机构意见

由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。

接受告知书人员：

由安全监察机构接受告知书的人员签字。

意见：

如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行记录。

意见书编号：

填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。

发出意见书的日期：

记录发出意见书的日期。