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NAFLD

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年1月修订）

全网发布：

2015-11-0522:

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非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholichttyliverdisease，NAFI．D）是一种与胰岛素抵

（insulinresistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精

性肝病（alcoholicliverdiseaseALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯

性脂肪肝（nonalcoholicsimplefaayliVet，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎

（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌【1-2】。

NAFLD是2l世

纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题【3】。

为进一步规

NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，

在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【4-9】，按照循证医学的原则，对2006

年制定的《非酒精性脂肪性病疗指南》【l0】刮进行更新。

其中推荐的意见所依据的证据等

级共分为3个级别5个等次【11】，中分别以括号内罗马数字和阿拉伯数字表示。

本指南只是帮助医师对NAFID的诊治做出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解

决NAFLD诊疗中的所有问题。

临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临

床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和

经验，制定合理的诊疗方案。

由于NAFLD的研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临

床需要不断更新和完善。

一、流行病学

NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD

患病率为20％一33％，其中NASH及其相关肝硬化分别占lO％一20％和2％～3％【l-2，

12】。

肥胖症患者NAFL患病率为60％一90％、NASH为20％一25％、NASH相关肝硬

化为2％一8％，2型糖尿病和高脂血症患者NAFI．D患病率分别为28％一55％和27％一

92％【1-2,12-13】。

随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增

长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在

15％左右【3】。

NAFLD的危险因素包括：

高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征

及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）【3,12-13】。

尽管酒精滥用和HCV感染

与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关

【3,12,14】。

即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，BMI和（或）腰围正常的

NAFLD患者在亚太地区仍不少见【3,12-13】。

近期体重和腰围增加与NAFLD发病有关，

腰围比BMI更能准确预测脂肪肝【3，12-13】。

在非基因3型HCV感染者及HBV感染患

者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关；NAFLD是血清HBVDNA低载量的慢性HBV感染

者血清转氨酶增高的常见原因【3-4,15-16】。

二、自然转归

NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查（简称肝活检）组织学类型。

NAFL

进展很慢，随访10—20年肝硬化发生率低（0．6％～3％），而NASH患者10～15年内肝

硬化发生率高达15％一25％【1?

2】。

年龄>50岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血压、2

型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性

肝纤维化的危险因素【1-2,9,17】。

在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发生肝硬化的

必经阶段【1-2】。

与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，NASH患者肝纤维化进展相对缓慢，

失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人【1-2,13,17】。

对于IR个体，NAFL是发生

NASH和肝硬化的前提条件；脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血／缺氧耐受性下降，NAFL作

为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能【13,16】。

此外，在其他慢性肝病患者中，并

存的NAFI。

及其基础疾病可促进肝硬化和肝细胞癌的发生，并降低非基因3型慢性丙型肝

炎患者干扰素抗病毒治疗应答【1-2,9,13-14】。

为数不多的前瞻性队列研究发现，NAFLD患者［包括不明原因血清ALT和^，．谷氨酰转肽

酶（C,GT）增高者］预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉粥样硬化性心血管疾病和肝硬

化【1-2,9】。

NAFL患者全因死亡率并不显著低于NASH，但后者肝病病死率较对照人群

显著增加【1-2,9】。

NAFLD（NAFL）与代谢综合征互为因果，NAFLD可能比BMI所反映的

总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集【3,13,18-19】。

即使是体重正

常的NAFLD患者，随访6—15年，代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高

【2-3,9,13,18-19】。

三、诊断策略

推荐1诊断标准

1．临床诊断：

明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件【3-5,9-10】：

（1）无饮酒史或饮酒

折合乙醇量<140g／周（女性<70g／周）；

（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、

肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活检组织学改变符合脂

肪性肝病的病理学诊断标准。

鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：

肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊

断标准且无其他原因可供解释【4】和（或）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血

清ALT和（或）AST、C,GT持续增高半年以上【4-5,9】。

减肥和改善IR后，异常酶谱和影

像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断【4-5,9】。

2．病理学诊断：

NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪

变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化【4,5,9,20】

与成人不同，儿童NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重【21】。

推荐NAFLD

的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南，

常规进行NAFLD活动度积分（NAFLDactivityscore，NAS）和肝纤维化分期【4，20】。

NAS积分（O一8分）：

（1）肝细胞脂肪变：

0分（<5％）；1分（5％一33％）；2分（34％～66％）；

3分（>66％）。

（2）小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：

0分，无；1分（<2个）；2分（2—4个）；

3分（>4个）。

（3）肝细胞气球样变：

0分，无；1分，少见；2分，多见。

NAS为半定量评分

系统而非诊断程序，NAS<3分可排除NASH，NAS>4分则可诊断NASH，介于两者之间者

为NASH可能【20】。

规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化，但肝脂肪变>33％者

为NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变【10】。

肝纤维化分期（0—4）：

0：

无纤维化；la：

肝腺泡3区轻度窦周纤维化；lb：

肝腺泡3区中度

窦周纤维化；lc：

仅有门脉周围纤维化；2：

腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化；3：

桥接纤维化；4：

高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源

性肝硬化（因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻）。

不要轻易将没有脂肪性肝炎组织

学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD，必须寻找有无其他可能导致肝硬化的原因【4,20】

3．影像学诊断：

规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝【4】：

（1）肝

脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；

（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场

回声逐渐衰减。

CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝／脾CT值之比小于1．0。

其中，肝／脾CT比值<1．0但>0．7者为轻度，≤0．7但>0．5者为中度，≤0．5者为重

度脂肪肝【10】。

4．代谢综合征的诊断：

推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标

准，符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征【4，22】：

（1）肥胖症：

腰围>90cm（男

性），>80cm（女性），和（或）BMI>25kg／m2；

（2）TG增高：

血清TG≥1．7mmol／L，或已

诊断为高TG血症；（3）HDL-C降低：

HDL,-C<1．03mmol／L（男性），<1．29mmol／L（女

性）；（4）血压增高：

动脉血压≥130／85姗Hg（1mmHg=0．133kPa）或已诊断为高血压病；

（5）空腹血浆葡萄糖（FPG）增高：

FPG≥5．6mmol／L或已诊断为2型糖尿病。

推荐2排除标准

1．在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外ALD、慢性丙型肝炎、自身免

疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病；除外药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、

丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、

库欣综合征、B脂蛋白缺乏血症以及一些与lR相关的综合征（脂质萎缩性糖尿病、Mauriac

综合征）等可导致脂肪肝的特殊情况【4-10,16】。

2．在将血清转氨酶和（或）GGT增高归结于NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、自身

免疫性肝病、肝豆状核变性、d一1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；除外肝脏恶性肿

瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者

【4-10】。

3．对于无过量饮酒史的慢性HBV及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常

属于NAFLD范畴【14-16】。

对于血清转氨酶持续异常的HBsAg阳性患者，若其血清HBV

DNA载量低于104拷贝／ml且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所

致【4,15-16】。

4．每周饮用乙醇介于少量（男性<140g／周，女性<70g／周）和过量（男性>280g／周，女

性>140g／周）之间的患者，其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以确定，处理这类患者

时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能【4,16】。

同样，对于代谢综合征合并嗜肝病毒现

症感染和（或）酒精滥用者，需警