神经康复诊治的指南.docx
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神经康复诊治的指南
神经康复诊治指南
一、中国脑卒中康复现状与未来
概述
脑卒中的特点是高发病率，高致残率。
中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中70%～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。
卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。
现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。
患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。
中国脑卒中康复的现状
中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。
国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。
近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。
脑卒中康复的特殊性
脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。
脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。
脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。
总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。
循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，在疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人。
制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。
二、脑卒中康复治疗规范指南
1.脑卒中康复体系
医院和康复中心康复
卒中单元
卒中单元（strokeunit）是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。
文献中所描述的卒中康复模式包括：
a）急性期卒中病房：
急性期卒中单元（acutestrokeunit），为独立病房，收治急性期的病人，常是发病1周内的病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。
b）综合卒中单元：
联合急性期和康复期卒中单元，为独立病房;
c）卒中康复单元（rehabilitationstrokeunit）：
为卒中1-2周后的患者提供康复治疗的独立病房，更强调康复。
病人在此住院数周，甚至数月。
d）联合卒中康复单元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：
也称完善卒中单元（comprehensivestrokeunit），为普通患者提供的康复病房，联合急性和康复的共同功能。
收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。
e）移动卒中单元（mobilestrokeunit）：
也称移动卒中小组（mobilestroketeam），没有固定的病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房和制定方案，没有固定的护理队伍。
卒中单元的特征如下：
a）是病人住院期间的病房管理系统，是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型。
b）是多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem），也就是多学科的密切合作，故具备一支协调的多学科团队，以团队方式工作;
c）所有工作人员均有志于所从事的脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训;
d）团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见（包括出院计划）及必要时召开其它会议（如家庭会议），以达到畅通的交流和沟通;
e）在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者和家庭成员不断积极鼓励。
f）体现了以人为本的对病人人文关怀，把病人的功能预后以及病人和家属的生活质量作为重要的临床目标。
按循证医学的研究结果认为卒中单元是有效的治疗（OR=（Ⅰ级证据，A级推荐）。
2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率（OR值为，降低依赖率（OR值为。
亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。
不增加住院天数（Ⅱ级证据，A级推荐）。
一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房的常规康复明显降低了卒中的死亡率和致残率（Ⅰ级证据，A级推荐）。
卒中单元所提供的康复手段也更有可能包含了指南中所涉及的正规程序和关键项目。
张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。
推荐：
i.绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗。
ii.所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗。
（Ⅰ级证据，A级推荐）
iii.如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院。
（Ⅰ级证据，A级推荐）
iv.急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元。
.社区康复
张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。
尤其是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善。
推荐：
i.卒中患者出院后在社区内进行康复治疗（通过门诊、日间医院或社区），具有同样的康复疗效。
（Ⅰ级证据，A级推荐）
ii.有条件的社区医院也可以进行二级康复治疗内容（Ⅲ级证据，A级推荐）。
iii.在结束专业机构康复治疗后，仍与出院目的地（家庭/居住地康复）的对口机构相互合作衔接，同时充分考虑患者和护理者的愿望和要求，以实现三级康复系统服务，使患者享有终身康复。
三级康复网
目前国内适合推广应用三级康复网。
“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。
2.脑卒中康复的流程
各级康复治疗的组织与管理
急性脑血管病的三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。
规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意义。
“九五”攻关课题组进行了多中心大样本随机对照研究，发现卒中后14天内开始康复的患者，在残损、残疾和残障三个层次的恢复均好于28天后开始康复的患者。
张通等在国家“十五”重点攻关课题的研究中，对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究，制定了脑卒中三级康复，即综合医院神经内科—康复中心（综合医院康复科）—社区康复机构的流程。
通过对1078例脑卒中患者的研究发现，持续进行有组织的康复能够大大提高脑卒中患者生活能力和患者对自身生活的满意度，减少并发症的发生率，减少家庭和社会的负担，具有良好的经济效益和社会效益。
推荐：
i.急性期的卒中患者应得到统一规范的治疗，这样可以获得更大的收益。
（A级推荐，I级证据）
ii.恢复期的卒中患者得到协调一致的，多学科综合的评定和康复，可以获得更好的临床疗效，恢复期卒中的康复应当转移到正规的有组织的康复机构进行，恢复期卒中的康复应当由不同治疗专科决定，在专门的康复机构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的危险性。
（A级推荐，I级证据）
iii.康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师（SLP）、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。
（C级推荐，III级证据）
iv.康复小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。
当患者准备开始社区康复时，提供给社区康复医师，并提供给患者及其家人/照护者。
（C级推荐，III级证据）
虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同的贡献和特殊作用，本《指南》中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与和实施。
尽管如此，以下我们将康复团队成员的主要作用作一概述：
康复医师：
协调整个医疗诊治过程（包括在必要时请其它医学专家会诊），与卒中患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，预防并发症和卒中再发。
在保证给卒中患者提供最佳的医疗资源和服务方面，通常医师的责任重大。
住院患者转至社区康复治疗时，康复医师要提供持续的康复计划，以便为患者在社区内获得适当的治疗和护理。
护士：
进行全面护理评价，帮助处理患者各方面的护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼痛控制和预防并发症。
护士也提供中心护理，帮助协调护理、出院计划、支援和教育。
护士既能在急性期给予患者专业的卒中护理，亦应具备康复和社区护理常识。
物理治疗师：
着重于上、下肢感觉运动功能的康复，帮助将患者活动范围从床面扩大到社区。
也可辅助治疗骨骼和肌肉疾患或并发症（如肩痛）以及呼吸道疾患。
作业治疗师：
帮助患者最大程度的参与日常生活活动，并且最大程度达到独立性（包括自我护理、休闲活动和生产劳动），可通过直接进行功能训练（如运动、认知或知觉功能等）来达到目的，或通过适应工作任务或环境间接达到目的。
言语治疗师：
对存在交流障碍、认知障碍和吞咽障碍的患者进行治疗，同时也培训护理人员以促进患者的康复。
营养师：
对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险的患者提供饮食指导，同时也为患者消除相关危险因素和协同因素的处理提供相关的教育和咨询。
社会工作者：
为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询和信息交流，同时也参与协助社区组织工作。
康复小组组成还可扩展，涵盖心理科医师和/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等。
卒中患者本人及其护理者、或其他家庭成员，亦应被视为康复团队中重要的一分子。
急性脑卒中的早期康复
脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。
根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时开始介入康复治疗。
在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，保证对一般健康功能进行适当的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者及其家属给于精神支持。
初期康复评定包括患者的病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。
这一级康复多于发病后14天内开始。
此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。
通常在发病后28天时，给予阶段性的康复评定。
评价患者日常生活能力和工作能力。
如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练
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