妇幼保健院护理文件书写规范Word格式.docx

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患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

二、体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

（二）楣栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

（三）一般项目栏包括：

日期、住院天数、手术后天数等:

1、日期：

住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－03－26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

2、住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

3、手术（分娩）后天数：

用红笔自手术（分娩）次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。

三次以上手术以此类推。

4、体温、脉搏描记栏：

包括体温、脉搏描记及呼吸记录区：

体温：

（1）40℃－42℃之间的记录：

应当用红色笔在40℃－42℃之间

纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（2）体温符号：

口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×

”表示，肛

温以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红笔将“不升”写在35℃线以下。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，线要画直。

（6）若患者因据测、外出进行诊疗活动或请假等原因病人未能测量体温时，则在体温表40℃－42℃之间用红笔在相应时间纵格内写据测、外出，并且前后两次体温断开不相连。

脉搏:

（1）脉搏符号：

以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号

外划“○”。

呼吸:

（1）以阿拉伯数字用红笔表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以®

表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®

。

（四）特殊项目栏包括：

血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容:

1、血压:

（1）记录频次：

新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

（2）记录方式：

收缩压/舒张压（130/80）。

（3）单位:

毫米汞柱（mmHg）。

2．入量:

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：

毫升（ml）。

3．出量:

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

4．大便:

应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“E”

表示，分子记录大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次；

0/E表示灌肠后无排便；

11/E表示自行排便1次；

灌肠后又排便1次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：

次/日。

5、体重:

新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：

如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

公斤（kg）。

6．身高:

新入院患者当日应当测量身高并记录。

厘米（cm）。

7、其他或空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、过敏等。

用红笔记录过敏阳性：

如青霉素（+）

二+、婴儿体温单

从出生第一天开始写：

格式2012－05－03.

2、出生天数：

从出生第二天计数，用红笔顺写。

3、出生时间用红色笔在40℃－42℃之间相对应时间栏内纵向填写24小时制，出院时间同母亲一致。

三、医嘱及医嘱执行单

（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱上。

护士须及时、准确的执行医嘱。

对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1、长期医嘱：

有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

长期医嘱可由医师直接下医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2、临时医嘱：

有效期在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3、长期备用医嘱（prn）：

有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4、临时备用医嘱（SOS医嘱）：

仅在12小时内有效，过期沿未执行则失效。

护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

（三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

（四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。

阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。

（五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。

医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。

医嘱执行单用后归入病历。

四、入院护理评估单填写说明

（一）住院患者首次护理记录单是指患者入院后有责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后2小时完成。

（二）凡栏目前有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；

有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

（三）年龄为实足年龄。

（四）诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

五、护理健康教育记录单

在相对应栏内打“√”，写日期。

六、护理记录单填写说明

（一）适用范围

1、所有病人

（二）眉栏部分

楣栏项目包括：

姓名、性别、年龄、住院号、诊断、病室、床号、日期。

（三）记录频率：

根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。

1、病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；

病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。

2、手术病人手术前、手术当天、术后第一时间，术后3天要有记录。

（1）急诊手术病人：

协助医生急救的同时做好重要器官功能的评估，重点评估病人意识情况，呼吸、血压等生命体征，禁食，并给病人必要的安慰与解释，记录并签名。

（2）择期手术病人当日：

评估并记录病人的健康史，身心状况，诊断检查情况，手术分类及麻醉种类，术前病人生命体征，病人的睡眠情况，记录并签名。

（3）手术中病人：

评估包括手术方式、术中出血、输血、麻醉、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等情况，记录并签名。

（4）手术后期病人：

术中回病房第一时间要评估病人意识、液体、麻醉方式，生命体征，各种管道，切口引流情况，伤口敷料情况，自理能力和活动耐受力，用药情况及全身皮肤情况，记录并签名。

术后72小时内需评估病人的生命体征，手术伤口有无疼痛，有无渗血、渗液，包扎是否牢固，敷料有无脱落或感染，引流液的量、性质、颜色，根据专科特点还需评估专科情况，记录并签名。

对手术后病人常规评估病人的一般情况，体温的变化，重要脏器功能，麻醉恢复情况，切口及引流情况和病人的情绪反应，记录并签名。

3、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。

4、危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。

病人稳定后至少每班记录1次。

（四）填写内容

（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量。

单位为毫升（ml），入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。

单位为毫升（ml），出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

七、产后护理记录单

过敏史无；

过去史无特殊；

其他无特殊；

产时出血同医生一致；

日期格式：

2012－05－26；

时间24小时制。

8、分娩记录

1、特殊情况记录包括：

吸痰、保暖、母婴皮肤接触、早吸吮。

2、产包包内和包外化学指示卡粘贴在背面。

九、手术护理记录单

是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术日期、病人到达时间、手术开始时间、手术结束时间、病人出室时间、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

一、病人如手术间护理5.查对签名一般由巡回护士签，如输血由巡回护士和器械护士共同签。

体内植入物条形码和包外化学指示卡粘贴在背面。

护理部

2014年4月制订