中国临床肿瘤学会CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南 要点Word下载.docx
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病理是诊断的金标准,在甲状腺癌术前评估、复发风险分层、指导临床诊疗过程中发挥重要作用。
3影像诊断和影像学疗效评价
超声、CT、MRI、131扫描、18F-FDGPET等影像学技术对DTC的诊断、治疗方式的选择、疗效评价、随访监测等具有重要作用。
在不同疾病阶段宜合理选择；
对于初治患者,超声是最常用的影像诊断手段,CT、MRI等是重要的辅助手段；
对于持续/复发/转移患者,多种影像学手段相互结合则可以更全面准确地评估病情。
3.1影像诊断
3.2影像学疗效评价
4手术治疗
外科手术是大多数DTC患者首选的治疗方式,对疾病的预后起到至关重要的作用。
一方面,肿瘤能否根治性切除是DTC患者预后的重要相关因素。
即便DTC存在远处转移,手术切除也是放射性碘治疗的前提和基础。
而对于局部晚期病灶以及复发性甲状腺癌,能否完整切除原发灶也是影响肿瘤局部控制率、生存时间及生存质量的一个重要因素。
另一方面,外科新技术的发展逐渐改变了外科医生的手术理念,使得周围脏器的功能、结构保护以及减少、避免手术相关并发症的发生成为手术成功与否的重要判断标准之一。
因此明确分化型甲状腺癌的手术适应证、规范甲状腺癌的手术方法以及制定合理化、个性化的治疗策略,是手术治疗的关键。
4.1甲状腺癌术前准备
4.2原发肿瘤的初始治疗
DTC主要包括PTC,FTC和HCC,它们分别约占分化型甲状腺癌的85%、10%～20%、3%。
HCC的原发肿瘤手术治疗与FTC基本一致,但是其淋巴转移并不少见,因此,淋巴结清扫也需进行。
此节主要对PTC、FTC原发病灶的初次手术等治疗进行阐述。
4.3颈淋巴结清扫的初次手术
4.4局部持续/复发及转移病灶的治疗
5131治疗
DTC细胞在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的特性,如钠/碘转运体（NIS）的表达和摄碘、合成Tg、依赖于TSH生长等。
这些生物学特点为包括放射性碘在内的DTC诊治奠定了坚实的基础。
经过约80年的临床应用,131治疗已成为DTC处置的重要手段之一,成为手术的必要和有益补充。
DTC的131治疗可以根据适应证、目的和方法的不同细分为清甲、辅助治疗和清灶治疗。
清甲可提升血清Tg监测疾病的可靠性,为DTC的疗效归类和动态危险度分层奠定了基础;
辅助治疗可降低当前影像学检查尚未检出的亚临床疾病患者的复发风险,协助明确高甲状腺球蛋白血症的原因,提升患者无进展生存和疾病特异性生存;
清灶治疗可改善具有摄碘功能残留/复发/转移性DTC病灶患者的无进展生存、疾病特异性生存和总生存。
在临床实践中,根据评估结果、明确治疗目的,合理制订131治疗剂量,避免过度治疗和治疗不足。
5.1适应证与禁忌证
清甲
级推荐需要进行疾病的长期随访及肿瘤复发监测的中高危患者（1B类）级推荐：
需要进行疾病的长期随访及肿瘤复发监测的低危DTC患者（2B类）需要进行疾病的长期随访及肿瘤复发监测的甲状腺大部切除术后（2B类）
辅助治疗
级推荐DTC术后复发风险高危患者（1B类）高甲状腺球蛋白血症,影像学检查未发现病灶者（2A类）级推荐DTC术后复发风险中危患者（2B类）131治疗后血清Tg水平减低,可再次131治疗（2B类）
清灶治疗
级推荐具有摄碘性DTC转移或复发病灶患者（1B类）
5.2剂量决策
清甲级推荐：
1.11～3.70GBq（1A类）
辅助级推荐：
3.7～5.55GBq（2A类）
清灶级推荐：
肺转移5.55～7.4GBqd（2类）级推荐：
淋巴结转移：
3.7～5.55GBq（2A类）骨转
移：
5.55～7.4GBq（2A类）脑转移：
5.55～7.4GBq（2A类）级推荐个体化剂量（2B类）
5.3131治疗前准备
升高TSH水平（>
30mU/L）级推荐：
清甲和辅助治疗甲状腺激素撤退或重组TSH注射（1A类）清灶治疗采用甲状腺激素撤退（1A类）清灶治疗采用甲状腺激素撤退（1A类）级推荐：
清灶治疗在特殊情况下采用重组TSH（2B类）
降低体内碘负荷级推荐：
低碘（2A类）
实验室检查级推荐：
甲状腺激素及TSHT、TgA血/尿常规肝、肾功能,孕龄期βhCG（2A类）级推荐：
尿碘、尿碘/肌酐比值测定和血碘测定（3类）
影像学检查级推荐：
颈部超声平扫CT诊断性131I全身显像（2A类）级推荐：
MRI、18F-FDGPET/CT（2A类）级推荐：
全身骨显像（2B类）
5.4不良反应处理
131I治疗后出现部分患者可能出现胃肠道反应,放射性甲状腺炎、涎腺炎、味觉改变、一过性骨髓抑制等不良反应,发生率与累积治疗剂量呈正相关,治疗前和治疗后根据患者情况可给予糖皮质激素等药物改善症状。
131I治疗后24小时含服酸性食物,促进唾液分泌。
6内分泌治疗
分化型甲状腺癌术后内分泌治疗主要包括TSH抑制治疗和甲状旁腺功能减退治疗。
6.1TSH抑制治疗
全程I级推荐：
应基于DTC复发风险、治疗反应和TSH抑制的副作用风险,设定和调整DTC患者术后TSH的个体化控制目标（1A类）用药首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂空腹顿服（1A类）L-T4起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异,最终剂量根据TSH目标和监测结果调整（1A类）级推荐：
L-T4剂量调整阶段每4～6周复查TSH（2A类）TSH达标后复查间隔可放宽至3～6个月（2A类）
初治期I级推荐：
基于DTC复发风险设定个体化TSH目标（1A类）
随访期I级推荐：
结合患者对治疗反应的动态评估和TSH抑制治疗副作用风险,调整TSH目标（1A类）
6.2TSH抑制治疗不良反应及处置
分类及处置I级推荐：
长期TSH抑制治疗,会造成亚临床甲亢,有诱发心律失常、骨质疏松、病理性骨折等不良反应的风险,应在启动TSH抑制前评估基础心血管、骨健康（1A类）级推荐：
存在心动过速、房颤等,抑制治疗之前需接受β受体阻滞剂治疗,并在心血管科接受专科随诊和处置（2A类）骨质疏松症（OP）患者需接受抗OP治疗（2A类）级推荐：
如存在神经精神系统不良反应,根据患者情况调整治疗方案（3类）
根据不良反应分层的TSH抑制目标级推荐：
结合患者对治疗反应的动态评估和TSH抑制治疗副作用风险,调整TSH目标（1A类）
6.3甲状旁腺功能减退治疗
预防性治疗级推荐：
术前留取血钙、PTH和25-羟维生素D3的基线水平（1A类）术后监测血钙和血镁水平（1A类）级推荐：
术后立即测量血清PTH水平（2B类）
长期治疗级推荐：
口服钙剂、活性维生素D3或其类似物、普通维生素D3（1A类）级推荐：
PTH替代治疗（1B类）级推荐：
应用噻嗪类利尿药（3类）定期查肾脏超声和24h尿钙（3类）
急性期治疗级推荐：
静脉补钙后过渡至口服钙剂,联合口服活性维生素D3（2A类）级推荐：
静脉或口服补镁（2A）
7系统治疗
在无外源性碘负荷干扰的情况下,TSH刺激状态（>
30mU/L）时,经过规范的131治疗后的DTC患者,出现下列情形之一即可界定为RAIRDTC；
病灶在131I治疗后全身显像上表现为不摄碘,且无法从后续的131I治疗中获益（如残留甲状腺太多,可能会影响转移灶摄碘,可清甲后再次治疗时进行评估）；
原本摄碘的病灶经131I治疗后逐渐丧失摄碘能力；
同一患者体内部分病灶摄碘,而部分病灶不摄碘,且生化无缓解；
病灶摄碘,但在1年内出现疾病进展；
131I累积用量超过600mC,但疾病无缓解。
判断为RAR-DTC的患者,倘若出现疾病相关症状或影像学进展则需要考虑以分子靶向药物为主的系统治疗。
相关药物推荐如下：
复发无症状、疾病稳定或缓慢（分层1）I级专家推荐：
定期随访（2A类）
转移性进展（分层1）有症状、疾病快速进展（分层1）RET融合基因阴性或未知（分层2）I级专家推荐：
仑伐替尼（1A类）索拉非尼（1A类）级专家推荐：
阿帕替尼（1B类）安罗替尼（1B类）级专家推荐：
阿霉素（2B类）RET融合基因阳性（分层2）级专家推荐：
普拉替尼（2A类）
8其他局部治疗
8.1外照射治疗
对于术后高危、持续/复发及转移性DTC患者,外照射有利于局部区域控制。
对整体治疗可以起到积极的辅助和补充作用。
当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤,或位于关键部位无法手术的远处转移,均可考虑外照射治疗,尤其在肿瘤不摄碘或碘治疗效果差出现碘难治性状态时。
局部残留/复发病灶级推荐：
外照射（不可切除或碘难治病灶）（2A类）
转移性病灶肺转移级推荐：
外照射（寡转移）（2A类）级推荐：
外照射（多发转移,局部转移病灶危及生命或伴有严重压迫等症状者）（2B类）骨转移级推荐：
外照射（有症状或承重骨）（2A类）脑转移I级推荐：
外照射（多发转移）（2A类）其他转移级推荐：
外照射（不摄碘、姑息减症）（2B类）
8.2消融治疗
消融治疗是在超声引导下经皮穿刺利用物理或化学的方法对肿瘤细胞进行原位灭活,病灶组织发生凝固性坏死,最后坏死组织自然溶解被机体吸收,从而达到原位根除或毁损肿瘤的目的。
超声引导下经皮穿刺消融治疗包括热消融、冷冻消融、化学消融和放射性消融。
热消融治疗包括射频消融、微波消融、激光和聚焦超声消融。
常用的化学消融为无水乙醇消融。
消融治疗技术操作简便,定位精确,安全有效,具有损伤小、恢复快、并发症少、不影响美观等特点,避免手术的过度创伤,减轻患者的焦虑,可以作为DTC的一种补充治疗选择。
8.2.1分化型甲状腺癌消融治疗适应证
原发性低危甲状腺微小乳头状癌级推荐：
患者有保留腺体功能和美观需求,拒绝手术或观察,可考虑消融治疗（2B类）原位复发灶级推荐：
手术风险高或放射性碘难治或患者拒绝手术治疗,可考虑消融治疗（2A类）
持续/复发侧颈淋巴结转移病灶级推荐：
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