取水许可申请书范本Word文档下载推荐.docx

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申

请

取

水

理

由

及

依

据

年申请取水总量

地表水

万m3

水源类型

江河

湖泊

水库

其他

年申请取水量（万m3）

取水地点

取水方式

蓄

引

提

计量方式

最大取水流量（m3/s）或

日最大取水量（m3/d）

地下水

普通

地热水

矿泉水

单井（）井群（）自流（）

申请取水期限

取水标的

城镇生活取水

生活用水

供水人口

人

年取水量

万m3

公共用水

一般工业用水

工业取水

主要产品

设计年产量

用水定额

农业取水

设计灌溉面积

亩

有效灌溉面积

亩

主要作物品种

灌溉定额（P=50%）

m3/亩

灌溉定额（P=75%）

m3/亩

年取水量（P=50%）

年取水量（P=75%）

发电取水

发电分类

（以√标示）

水电：

一般水电（）；

抽水蓄能发电（）

火电：

空冷（）；

闭式循环水冷（）；

直流水冷（）；

其它：

机组台数与

装机容量

年发电量

Kwh

设计年利用小时

h

水电分类的最小机组发电流量

万m3/s

火电分类的最高小时用水量

米m3/h

其他取水

用途：

取水量年内分配（万m3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

设计日最大取水量：

万m3出现月份：

水井工程

井号

水源地点

凿井深（m）

孔径

（m）

日开采量

（m3/d）

出水流量

（m3/s）

备注

补充

说明

提水工程

工程名称

设计扬程（m）

水泵型号

单台设备取水能力（m3/s）

台数

设备总取水能力（m3/s）

年取水总量（万m3）

引水工程

取水建筑物名称

取水建筑物主要特征值（m）

设计引用流量（m3/s）

补充说明

蓄水工程

（一）（水电站专用）

水源名称

集雨

面积

（km2）

库容特征

水库调节方式

最小下泄流量（m3/s）

发电引水口至尾水口河道长度（m）

总库容（万m3）

正常蓄水位

库容

（万m3）

防洪限制水位

（万m3）

死水位

工程设计任务

蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明

蓄水工程

（二）（非水电站）

集雨面积

设计供水情况

备注

年供水总量

供水保证率

（%）

水资源论证情况

论证报告书名称

论证报告书编制单位

单位资质编号

论证报告书审查单位

审查时间

论证报告书主要结论

论证报告书主要审查意见

节水措施

非常规水源使用情况（万m3）

污水处理回用量

再生水

矿坑水

微咸水

海水

主要节水技术、节水设施

污废水处理措施

处理设施

处理规模

处理工艺

退水量

t/d

退水地点

退水水质要求（包括

主要污染物名称和总量）

取水许可申请人

（签章）

注：

退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

以下栏目由审核、审批部门填写

取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：

取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：

审批机关审批意见：