酒精相关障碍的诊断与治疗指南文档格式.docx

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（5）酒精戒断综合征可能存在阶段后的癫痫发作。

在评估这类患者时，要注意监测患者的生命体征、气道通畅性，并做详细的躯体检查。

（6）实验室检查：

包括全血细胞计数、电解质、肝功能、肾功能、甲状腺功能、维生素B12、叶酸、HIV监测、脑电图、心电图、胸片、头颅CT或核磁共振、腹部超生和心脏超声等，通过尿毒品检查以排除其他的物质滥用。

戒断综合征可出现片段幻觉，特别是以幻觉为主，应与精神分裂症等精神障碍加以鉴别，如果幻觉发生于酒精戒断期间，也有别于慢性酒精中毒所致的障碍。

如果患者无定向力障碍、记忆丧失、发热、心动过速（心率大于125次/分）等症状，则可排除震颤谵妄的可能性。

发生在戒断期间的焦虑和抑郁情绪，应当与焦虑、抑郁障碍加以鉴别。

另外，还需要评估患者及家属对酒精戒断的认识，治疗的期望值，患者的依从性，以及家庭和社会支持系统等。

2.诊断标准

（1）症状标准

①存在停用或减少酒精使用史，至少存在下列3项精神症状：

意识障碍；

注意力不集中；

幻觉或错觉；

妄想；

记忆减退；

判断力减退；

焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；

精神运动性兴奋或抑制；

睡眠障碍；

人格改变。

②停用或减少酒精使用时，至少存在下列两项躯体症状或体征：

寒战、体温升高；

出汗、心率过速或过缓；

肢体抖动；

流泪、流涕、打哈欠；

瞳孔扩大或缩小；

全身疼痛；

恶心、呕吐、厌食或食欲增加；

腹痛、腹泻；

粗大震颤或抽搐。

戒断症状的严重程度与患者所用酒精年限和剂量有关，再使用酒精可缓解上述症状。

（2）严重影响患者的学习、生活、职业以及人际关系功能。

（3）排除其他精神障碍，如双相障碍、抑郁障碍等，以及其它物质所致精神障碍。

震颤谵妄

震颤谵妄（deliriumtremens）是在慢性酒精中毒或长期酒精依赖的基础上，在突然停酒或减少饮酒量后48小时后出现，表现为短暂的、伴有躯体症状的急性短暂意识状态。

发作时患者意识不清，存在时间和地点定向障碍，以及生动而鲜明的幻觉或错觉、全身肌肉震颤和行为紊乱三联征。

幻觉以恐怖性幻视多见，如看到大小不同的动物、恐怖场面、丑陋的面孔等，可有精神运动性兴奋、癫痫大发作。

长伴有自主功能亢进，症状具有周青也总的特点。

严重时可危及生命，如不及时治疗，死亡率可达到25%~50%。

震颤谵妄持续时间不等，一般3~5天。

有的患者的谵妄可能持续时间较长。

病情恢复后，对病中经过可有不同程度的遗忘。

（一）临床表现

1.前驱症状表现为“三T”综合征：

震颤（tremor）、体温升高（temperature）和心动过速（tachycardia）。

2.注意力不集中、意识模糊、定向力障碍、记忆丧失、言语障碍、感知觉障碍等。

瞬时记忆或工作记忆减退，注意功能受损，近期记忆和远期记忆力也会受到影响。

3.语言障碍，出现构音困难、命名障碍、理解力下降或书写困难。

4.感知觉障碍，最常见的视幻觉，也可出现幻触、幻味、幻嗅等。

存在片段妄想症状，以被害妄想为主。

其他常见有睡眠障碍（昼夜颠倒），情感或情绪变化，如兴奋、易激惹，恐惧，焦虑抑郁等。

5.警觉性增高，表现为精神运动性兴奋、冲动、伤人、毁物等。

也可表现为精神运动性抑制，情感淡漠、昏睡或嗜睡。

二者也可混合存在。

6.神经系统异常，除震颤外也可肌阵挛、扑翼样震颤、腱反射和肌张力改变。

7.严重者可发生癫痫发作，以癫痫大发作为主。

大多在大量饮酒或阶段后24~72小时发生。

发作前可见震颤、大汗、谵妄等戒断症状。

（二）临床评估与诊断标准

1.临床评估

（1）详细采集现病史并回顾既往病史：

包括患者饮酒的年龄，是否首次发病，既往有无精神疾病史本次发病的精神状态与既往的状态有无差异，病程是间断的还是连续性的，发病前的社会功能状况，经过何种治疗等。

首先应该评估震颤谵妄状态发生的潜在原因。

对于这类患者要快速视诊，评估患者的意识水平和兴奋程度，以及潜在的攻击性和自杀风险，必要时给予冲动行为干预或约束性保护措施。

（2）临床症状特点：

震颤谵妄是一种急性脑器质性综合征，发生率大约5%。

通常在饮酒减少的48~96小时内出现，从意识朦胧到昏迷，夜晚症状加重，呈波动性的病程，持续时间一般1~5天。

表现焦虑不安，撕抓被褥、捉空摸床，无目的的外走，激越和攻击行为，也可出现淡漠，迟滞反应等。

如果持续时间较长，要排除其它器质性因素。

（3）病程：

一般可在数日内恢复，恢复前先进入持续性嗜睡眠状态，醒后症状完全消失，谵妄症状大多被遗忘。

病程一般不超过两周。

大量饮酒在10~15年以上，躯体功能差、伴有癫痫发作，既往发生过震颤谵妄者更容易出现震颤谵妄，并持续较长时间。

（4）体格检查：

体格检查，尤其是详细检查神经系统，排除其它躯体疾病。

密切观察患者生命体征，心动过速提示戒断症状或其它躯体疾病，发热可能是一个感染的信号，呼吸频率加快应警惕肺部感染或呼吸衰竭等。

常合并躯体疾病，如肝功能损害、心功能受损、肺部感染、上消化道出血、低血糖、高血糖、高血压、胰腺炎、电解质紊乱等；

若不及时治疗，容易导致死亡。

（5）精神检查：

评估患者目前的意识水平、感知障碍、认知障碍、精神运动性兴奋或抑制程度、情绪状态、以及潜在的攻击性及自杀风险、制定相应的干预措施。

（6）实验室检查：

（7）向家属了解患者居住的环境、家庭照料和管理状况、展望发生的时间。

明亮的房间和舒适的照料，可以减轻或抑制谵妄的发生；

黑暗或深夜的环境可能加重谵妄症状。

在幻觉的支配下，患者可能存在敌意或攻击行为。

治疗上避免使用大量抗胆碱能药物、精神药物等。

（8）酒精依赖患者大量饮酒或突然戒断时会出现癫痫发作。

发作时间越长，并发症和死亡的风险性越高，需要紧急评估和处理。

首先，临床医师快速评估患者的意识水平、心肺功能等。

其次，密切监测患者生命体征，并进行详细体格检查，防止外伤和窒息。

此外，临床医师需要了解患者既往有无癫痫发作史。

2.诊断标准

存在停用或减少酒精使用史，并出现以下症状：

（1）意识障碍，注意力涣散，定向障碍。

（2）生动鲜明的视幻觉或错觉，内容丰富，大多为小动物和各种各样的昆虫在爬行。

也可出现幻听、幻触等，如听到辱骂声、威胁性言语，或出现蚁走感、针刺、刀割感等。

（3）兴奋躁动、激越、焦虑、恐惧等表现，甚至出现攻击行为。

（4）躯干、四肢、舌及全身出现粗大震颤。

（5）自主神经系统症状：

如瞳孔扩大、心动过速、血压升高、发热、大汗、潮红、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。

酒精所致精神病性障碍

长期或大量饮酒，在无明显意识障碍的情况下，出现幻觉、妄想、情感障碍，精神运动性兴奋或抑制。

常见有酒精所致幻觉症、酒精所致嫉妒妄想症、酒精所致偏执症和酒精所致精神病。

1.酒精所致幻觉症（alcoholichallucinosis）

酒精依赖患者习惯性饮酒或大量饮酒后（通常在停止饮酒后24~48小时）出现以幻觉为主的症状，不包括醉酒、震颤谵妄状态下出现的幻觉、错觉等。

酒精依赖患者更多的是幻听。

酒精所致的幻觉症分为原始幻觉型、急性幻觉型、慢性幻觉型以及症状性幻觉型。

（1）原始幻觉型：

产生于饮酒中断后数小时，持续数分钟，为一过性听幻觉，声音单调，如“敲门声”、“枪发射声”，后逐渐变成耳鸣或发展为谵妄状态。

（2）急性幻觉型：

饮酒减少或中断酒精，在失眠、出汗、震颤等戒断症状后出现，数周后消失。

（3）慢性幻觉型：

出现于震颤谵妄之后，持续3个月以上。

（4）症状性幻觉型：

发生于慢性酒精中毒患者，长有命令性幻听和被控制体验，多在停止饮酒1个月左右症状明显。

2.酒精所致嫉妒症（alcoholicdelusionofjealousy）

慢性酒精中毒或酒精依赖患者坚信配偶对自己不贞，这是酒精所致精神障碍常见的妄想症状之一。

患者坚信配偶对自己不忠诚，以男性患者多见。

早期患者可进行与嫉妒妄想无关的社会活动。

后期随着脑病变的加重，嫉妒妄想荒谬离奇，如怀疑妻子与父亲甚至少年儿童相爱等。

（二）临床评估和诊断标准

（1）评估患者的精神状态，有无冲动伤人、毁物攻击行为或潜在风险，是否需要立即采取相应的医疗干预。

（2）了解既往病史，包括精神病史、躯体疾病史以及酒精、药物使用史。

后者包括目前所服用何种药物以及饮酒或减量或停止饮酒。

也应评估精神症状或情绪障碍与饮酒的关系。

（3）评估患者的认知功能有无受损，了解患者饮酒前后的人际关系变化，评估患者是原发性人格障碍还是继发性人格改变。

（4）头颅核磁共振或CT检查常见皮质性萎缩和脑室扩大。

（5）酒精所致幻觉症或嫉妒妄想症应与精神分裂症、偏执性精神病、偏执性人格加以鉴别，前者有酒精依赖史。

全血细胞计数、血生化、肝功能检测、甲状腺功能测定、维生素B12、叶酸、HIV检测、脑电图、心电图、头颅CT扫描等。

（7）神经心理评估：

常用《酒精使用障碍筛查量表》、《密歇根酒精依赖筛查量表》、《阳性症状和阴性症状量表》（PANSS）、《简明精神病量表》（BPRS）、《汉密尔顿抑郁量表》（HAMD）、《汉密尔顿焦虑量表》（HAMA）、《简易智能状况检查》（MMSE）、《明尼苏达多相人格调查表》（MMPI）。

酒精依赖患者在意识清晰状态下出现以下情况：

（1）症状标准：

①生动的幻觉，常为停幻觉，也可能涉及多种感官的幻觉；

②妄想状态，以嫉妒和被害妄想为主；

③精神运动性兴奋或抑制，也可出现木僵状态；

④情感障碍，可以从极度恐惧到销魂状态。

（2）急性期停止饮酒后，精神病性症状持续时间较短，典型病例在1个月内至少部分缓解，6个月内痊愈。

（3）社会功能严重受损。

（4）排除其他精神活性物质加重或诱发的精神障碍（如精神分裂症）、心境障碍、偏执性或分裂性人格障碍等。

韦尼克脑病与科萨科夫综合征

（一）韦尼克脑病

韦尼克脑病（Wernickeencephalopathy）是最严重的酒精中毒性脑病，起病急骤，临床表现以精神错乱、眼球运动异常、共济失调三联征为特征，常常与维生素B1（即硫胺素）缺乏有关。

1.临床表现

韦尼克脑病是一种急性脑器质综合征。

起病一般较急，呕吐和眼球震颤是最早期出现的症状，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。

初起病时症状相当严重，数天之内即发展到难以站立及步行。

轻型病人表现为小脑性共济失调，走路时步基较宽，易于倾跌。

常伴有言语含糊、构音不连贯等现象。

此外80%左右的患者出现精神症状，轻者表情淡漠、举止随便、对周围环境无兴趣、注意力不集中，存在时间、地点和人物的定向力障碍，有的表现为嗜睡；

重者精神错乱，谵妄状态，定向力和记忆力严重损害。

典型的韦尼克脑病以精神错乱、眼球运动异常、共济失调三联征为特征。

大多数患者还伴有低体温、低血压和心动过速。

部分患者还可伴发有肝病、心力衰竭、胰腺炎和周围神经疾病等并发症。

此病预后较差，80%的幸存者可能发展为科萨科夫综合征。

2.临床评估和诊断标准

（1）临床评估

①临床表现有三大特点，其中以眼肌症状最为突出。

如病人不出现眼肌症状，诊断本病有一定难度。

临床表现以意识障碍为主的急性发病患者，应高度考虑韦尼克脑病。

如病人以记忆能力缺失为特征，则为科萨科夫综合征。

②MRI检查示韦尼克脑病患者的双侧丘脑和脑干有对称性病变，第三脑室和导水管周围存在对称性长T2信号影，而且乳头体萎缩被认为是急性韦尼克脑病特征性神经病理异常。

③临床上应注意与颅内感染、头部外伤、脑血管疾病、代谢障碍等引起的脑器质性疾病加以鉴别，出了详细了解病史、全面查体外，还需要一些实验室检查，如CT、MRI、脑电图、脑诱发电位、血细胞分析、血生化、免疫系统检查等有助于进一步确定诊断。

①患者有长期酗酒和营养不良等病史；

②临床表现以持续的眼球运动异常、共济失调、精神错乱三联征为特征

③维生素B1治疗有效。

（二）科萨科夫综合征

科萨科夫综合征（Korsakoffsyndrome）又称遗忘综合征，是一种选择性或局限性认知功能障碍，以部分逆行性遗忘、完全顺行性遗忘、错构、虚构症状为特征。

大多数患者为急性脑病的后遗症，也可能是慢性酒精中毒的结果。

（1）遗忘：

是本综合征突出和严重的症状之一，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘。

顺行性遗忘是指不能回忆疾病发生以后一段时间所经历的事件。

逆行性遗忘是指不能回忆疾病发生之前某一阶段的事件。

患者不能保留新发生的信息，如对自己刚说过的话、刚经过的事件不能回忆。

社会功能明显受损。

（2）虚构:

指患者将过去事实上从未发生的事或体验说成确有其事，其内容荒谬、变化不定。

这源于患者对既往发生事情不能回忆，常常杜撰一些事件来填补记忆中的空白。

（3）错构：

是一种记忆的错误。

患者由于记忆力减退，弄不清事件发生的先后顺序，具体时间、地点等，将过去所发生的事件或体验重新组合，并坚信这是真实的事件。

（4）认知功能障碍：

Korsakoff综合征主要是抽象概况和形成困难，学习新知识困难，特别是新近接触过的人名、地名和数字不能回忆，从一种思维转移到另一种思维困难。

感性认知功能也常受到影响。

（5）定向障碍：

Korsakoff综合征患者对时间、地点或人物定向错误，特别是时间定向问题。

自发性言语和动作减少，自知力和判断力受损。

（6）其他表现：

Korsakoff综合征患者可能发生不同程度的多发性神经炎、肌肉萎缩和肌肉麻痹、腱反射减弱，部分患者还可能有轻微的眼球震颤。

（1）临床评估：

典型的Korsakoff综合征的诊断并不困难。

意识清晰而有明显的记忆障碍，便可诊断为Korsakoff综合征。

轻度记忆障碍患者，采用特殊检查才能识别。

韦氏智力测验结果可能在正常范围内，但韦氏记忆测验得分明显低于正常人。

本征是以顺行性遗忘、逆行性遗忘、视知觉与解决问题能力为主的综合认知障碍。

数学-符号替换作业、图中找物及其他概念形成测验的成绩下降。

临床上注意排出颅内感染、头部外伤、脑血管疾病、代谢障碍等引起的脑器质性疾病。

除了详细了解病史、全面查体外，需要一些实验室检查，如CT、MRI、脑电图、血细胞分析、血生化、免疫系统检查、经颅多普勒、血流变等有助于进一步鉴别诊断。

患者的认知功能、执行功能需要用相关的量表评估。

（2）诊断标准：

①存在长期大剂量使用酒精的客观依据；

②表现为近记忆障碍，学习新知识困难；

③无即刻回忆损害、意识障碍及广泛的认知损害；

④时间感受障碍表现为错构或虚构（不是诊断的必须条件）；

⑤情感活跃或欣快、淡漠、缺乏原始动性继发人格改变（不是诊断的必须条件）；

⑥社会功能受损；

⑦排出器质性遗忘综合征（非酒或其他精神活性物质所致）、有明显记忆损害的其他器质性遗忘综合征（例如痴呆或谵妄）、抑郁性障碍等。