土壤污染检测资料格式内容及填写说明Word下载.docx

土壤污染检测资料格式内容及填写说明Word下载.docx

《土壤污染检测资料格式内容及填写说明Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《土壤污染检测资料格式内容及填写说明Word下载.docx（64页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

請依行政院主計處「中華民國行業標準分類」填寫事業類別。

4.管制編號：

填寫環保主管機關給予貴單位之管制編號，包括第一位英文字母其後加上七位阿拉伯數字。

﹙首次申請備查無管制編號者免填﹚

5.填寫日期：

填寫事業完成土壤污染檢測資料之日期。

6.登記號與收文日期：

由所在地主管機關填寫，事業單位無須填寫本欄位。

（二）備查申請表（表SP-Z）

同封面申請單位名稱。

2.管制編號：

同封面事業單位管制編號。

3.土水法第九條指定公告事業申請緣由：

由事業勾選須提出土壤污染檢測資料之緣由為設立前、停業或歇業前。

4.申請類別：

事業若為第一次提出申請請勾選「新提」，若為補件則請填寫補件次數。

5.檢測時機：

事業依其檢測之時間為開挖整地或改變地形地貌之施工前、試運轉（或試車）前、停業或歇業前進行勾選，若非屬前述時機，請勾選其他，並提出說明。

6.檢測時效性：

土壤污染檢測作業之完成應於報請所在地主管機關備查前六個月內為之；

如非備查前六個月內完成之檢測結果，則應檢視是否符合表列甲至丁所有條件，並進行勾選。

7.土壤污染檢測執行方式：

請勾選土壤污染檢測之規劃執行方式，若採其他方式者請提出具體說明。

8.檢測及分析結果：

依土壤污染檢測報告檢視是否有超過土壤污染監測基準或土壤污染管制標準之情形，並將超過監測基準或管制標準之污染物予以載明。

若發現有其他非屬監測基準或管制標準之污染物時，請於其他乙欄中提出說明。

9.聲明書：

申請人（負責人）應簽章聲明所檢附文書記載均為真實完整。

（三）文件檢核表（表SP-ZA）

文件檢核表係提供申請者勾選、確認應檢具之資料及相關附件是否齊全，申請者需勾選並檢附附件資料並依序編號，所附圖件及影本以A4紙張大小之規格製作為原則，內容應清晰可判讀。

（四）事業基本資料表（附表一）

【第一項事業名稱與座落位置】

1.名稱：

3a.地址或座落位置：

應與該事業所在地其工廠登記證、公司執照、營利事業登記證或其他目的事業主管機關核發之相關許可、登記、執照上登記地址相同。

若新設事業僅有地號而尚未取得地址前，則先填寫地號，待取得地址後再辦理變更。

3b.郵遞區號：

請參考附錄「郵遞區號代碼表」填寫事業用地所在地址之郵遞區號前三碼。

3c.鄉鎮代碼：

請參考附錄「鄉鎮別代碼表」填寫事業用地所在地址之鄉鎮代碼。

4a.總公司名稱：

如有總公司則填寫其名稱，無則免填。

4b.總公司電話：

事業總公司所在地電話。

4c.總公司地址或座落位置：

應與事業總公司執照、營利事業登記證或其他目的事業主管機關核發之相關許可、登記、執照上登記地址相同。

5.事業場所核准設立登記日期：

應與公司執照、營利事業登記證、工廠登記證或其他目的事業主管機關核發之相關許可、登記、執照上登記之核准設立登記日期相同。

6.開始營運日期：

填寫事業開始營運生產日期。

7.大門位置之經緯座標：

填寫該事業大門所在位置之座標，請參考行政院農委會林務局農林航空測量所出版之伍仟分之一比例尺的相片基本圖所附之橫麥卡脫投影座標﹙TM2度座標﹚概估該放流口所在位置之X、Y座標填入；

或逕以全球衛星定位儀﹙GPS﹚測得二度分帶直角座標；

其中X座標有效數字為7位﹙小數點佔一位﹚，Y座標有效數字為8位﹙小數點佔一位﹚。

8a.用地類別：

參閱附錄之「用地類別代碼表」填寫事業用地類別名稱。

如不止一種用地類別，請選擇主要的類別填寫。

8b.用地代碼：

請參閱附錄之「用地類別代碼表」填寫事業之用地類別代碼。

9a.所在工業區名稱：

若事業用地位於工業區內請填入所在工業區名稱；

若不位於工業區內，則免填。

9b.工業區代碼：

參閱附錄之「工業區代碼表」填寫其代碼。

10a.事業類別名稱碼：

參閱附錄之「主計處行業別代碼表」行業別填寫主計處行業別名稱，如事業同時屬兩種以上之行業，則請分別填寫。

10b.事業類別代碼：

參閱附錄之「主計處行業別代碼表」填寫代碼，如事業同時屬兩種以上之行業，則請分別填寫。

【第二項負責人（聯絡人）姓名、身分證明文件字號、住址及聯絡電話】

1a.負責人姓名：

應與工廠登記證、公司執照、營利事業登記證或其他證明文件上登記之代表人或負責人姓名相同。

1b.職稱：

負責人的職務名稱。

1c.身分證/護照字號：

填寫負責人的身分證字號（本國人士），或護照字號（外國人士）；

但考量政府機關首長為負責人時，基於行政體系已有明確身分認證機制，足資識別，同意以機關關防或印信加蓋於開發單位負責人姓名欄處者，免予檢具身分證影本。

1d.電話：

填寫負責人之電話號碼（含區域號碼）與行動電話號碼。

1e.傳真：

填寫負責人之傳真機號碼（含區域號碼）。

1f.電子郵件帳號：

填寫負責人完整之電子郵件信箱帳號；

如無電子郵件信箱帳號者免填。

1g.負責人住址：

負責人身分證上登記之戶籍地址。

2a.聯絡人姓名：

填寫經負責人授權之代理人姓名。

2b.職稱：

代理人的職務名稱。

2c.身分證/護照字號：

填寫代理人的身分證字號（本國人士），或護照字號（外國人士）。

2d.電話：

填寫代理人之電話號碼（含區域號碼）與行動電話號碼。

2e.傳真：

填寫代理人之傳真機號碼（含區域號碼）。

2f.電子郵件帳號：

填寫代理人完整之電子郵件信箱帳號；

【第三項主管機關或目的事業主管機關許可、登記、執照或其他證明文件字號】

1a.資本額：

應與公司執照、營利事業登記證上登記之資本額相同。

1b.員工人數：

填寫事業現有全職員工人數（不包含兼職人員）。

2a.用地總面積：

事業場所用地面積總和。

2b.廠房總面積：

供從事物品製造、加工作業使用之建築物所佔用地面積。

2c.作業總樓板面積：

係指事業為經營業務需要，實際使用之建築物樓地板面積，包括本單位自有自用及租用借用部分，不包括已出租出借部分。

建築物包含廠房、倉庫、宿舍、營業辦公場所、停車棚、停機棚及其他。

3a.營利事業統一編號：

應與營利事業登記證上登記之公司統一編號相同。

3b.公民營廢棄物處理機構許可證號：

應與處理機構許可證編號相同，事業如非屬公民營廢棄物處理機構，本欄可免填。

3c.工廠登記證編號：

應與工廠登記證編號相同，事業如非屬工廠，本欄可免填。

3d.其他目的事業主管機關核發證號：

其他主管機關或目的事業主管機關證書字號：

填寫其他目的事業主管機關核發之證書字號，例如醫院填寫衛生主管機關許可證件字號﹙例如：

北市衞醫字第○○○○○○號﹚。

採礦業填寫礦業主管機關許可證件字號﹙例如：

礦政採字第○○○○號﹚。

3e.公司執照證號：

應與公司執照上之編號相同。

3f.其他證明文件字號：

若事業擁有非上述3a.~3e.項目之許可證號時填寫於本欄；

若無其他證明文件本欄可免填。

【第四項地籍資料】

用地地籍資料可向地政事務所申請謄本參考填寫。

【第五項土地所有人、使用人、管理人基本資料】

土地所有人、使用人、管理人基本資料填寫，請註明身分證號、與用地關係、地址與聯絡方式等必要資訊。

（五）事業運作情形（附表二）

1.使用原料

a.名稱：

請填寫製程使用原料之中文名稱。

b.最大年用量：

請填寫原料年用量最大值。

c.月用量範圍：

請填寫原料月用量之最小值與最大值。

d.單位：

請註明最大年用量與月用量之單位。

2.產品

請填寫製程生產產品之中文名稱。

b.最大年產量：

請填寫產品年產量最大值。

c.月產量範圍：

請填寫產品月產量之最小值與最大值。

請註明最大年產量與月產量之單位。

3.燃料

請填寫製程使用燃料之中文名稱。

請填寫燃料年用量最大值。

請填寫燃料月用量之最小值與最大值。

4.儲槽設施

a.儲槽編號：

請依序填寫儲槽編號，並於廠區平面配置圖上標示清楚。

b.儲槽類型：

屬於地上儲槽或地下儲槽。

c.儲槽容量：

請填寫儲槽可貯存物質之最大體積。

請註明儲槽容量之單位。

e.貯存物質：

請填寫各儲槽目前與曾經貯存過之物質。

5.污染物資料：

請填寫製程所產生之廢水、廢棄物、廢氣等污染物下列資料：

a.污染物名稱：

製程所產生之污染物名稱。

b.污染來源：

請填寫該污染物產出之製程或設備。

c.污染物種類：

請填寫該污染物為廢水、廢棄物或廢氣等。

d.污染物成分：

請填寫該污染物主要含有之物質。

e.處理情形：

請填寫該污染物之清理設備或方式。

f.平均年產量：

請填寫該污染物之平均年產出量。

g.單位：

請註明該污染物之平均年產出量之單位。

6.主要生產製程與污染防治資料：

請事業敘述主要生產製程與污染防治措施或設備，可以流程圖方式展現，惟應清楚說明原料、產品、廢棄物、製程設施等相關性。

運作或產出相關含土壤管制污染物之原物料、產品或廢棄物、毒化物、農藥以及相關污染防治措施等，均應一併詳列。

（六）檢測及分析結果（附表三）

1.採樣日期（或期程）：

填寫執行土壤採樣之日期（或期程）。

2.檢測日期（或檢測報告出具日期）：

填寫土壤樣品檢測日期（或期程）或檢測報告出具之日期。

3.採樣（含現場篩選、佈點）方法說明：

請將本次土壤污染檢測工作之佈點規劃、篩選方法與採樣流程作一簡要之說明。

必要時，可檢附詳細之環境場址評估報告書或土壤採樣計畫書。

4.採樣點/佈點資料：

將採樣點依序編號，並填寫採樣點GPS座標（或說明其詳細位置）、採樣點位置擇定或排除之理由、採樣之方法或工具、採樣深度（請註明單位）、檢測項目與檢測項目擇定或排除之理由等。

5.檢測分析方法：

請填寫所依據或參考之檢測方法與其方法編號，若非環保署公告方法請說明參考方法之出處來源。

6.總採樣點數量：

填寫土壤污染檢測之總採樣數，並就採樣時遭遇之特殊情形加以說明。

7.總分析樣品數量：

請填寫土壤污染檢測之各檢測項目樣品數與總樣品數。

8.檢測分析結果：

請事業自行比對「土壤污染監測基準」與「土壤污染管制標準」，若超過監測基準或管制標準，則應註明該採樣點之編號、位置、超過法規之檢測項目與倍數。

（七）檢測機構（附表四）

1.參與規劃評估、採樣、分析工作之人員或機構基本資料與主要工作項目；

若委託非檢測機構之其他環境專業人員或技術顧問機構進行規劃評估，亦應於本表填寫該人員或機構之基本資料與主要工作項目。

2.規劃評估單位除應填寫評估者姓名（或機構名稱）、評估者學歷、相關實務經歷或證照等資料外，並應填寫聲明書及簽章。

3.檢測機構名稱、地址與環保署認可證字號：

應與檢附證明文件名稱、地址與證號相符。

並填寫檢測機構之負責人、聯絡方式與檢測機構所從事之採樣或檢測項目。

（八）其他經主管機關指定之資料（附表五）

若有其他經主管機關指定檢附之資料（如過去曾執行之用地土壤污染檢測成果、環境場址評估報告、土壤採樣計畫、場址照片….等），應按次序排列檢附。

（九）其他注意事項

1.每頁資料右下角，需按頁依序標註頁數。

2.申請者需勾選並檢附附件資料並依序編號，所附圖件及影本應以A4紙張大小之規格製作為原則，內容應清晰可判讀。

土壤污染檢測資料

事業名稱：

事業地址：

事業類別：

管制編號：

填寫日期：

年月日

登記號：

收文日期：

（本欄位係報請所在地主管機關備查時用，

並由所在地主管機關填寫）

土壤污染檢測資料備查申請表（申請備查用）表SP-Z

※符合土水法第九條之指定公告事業檢具土壤污染檢測資料備查時應填寫並檢附本表

1.事業名稱

2.管制編號

3.土水法第九條指定公告事業申請原由（請勾選）：

□

（1）設立前□

（2）停業或歇業前

4.申請類別（請勾選）：

□

（1）新提□

（2）第次補件

5.檢測時機（請勾選）：

□

（1）開挖整地或改變地形地貌之施工前

□

（2）試運轉（或試車）前

□（3）停業或歇業前

□（4）其他（請說明）：

6.檢測結果時效性（請勾選）：

□

（1）備查前六個月內之檢測資料

□

（2）備查前六個月以前之檢測資料，但符合下列甲至丁所有條件者：

甲、自採樣日起用地內未從事任何運作行為。

乙、採取適當圍籬、區隔、監視或防護措施，確保無排放、洩漏、灌注或棄置污染物於事業用地範圍內。

丙、毗鄰用地無潛在污染源存在，並可能導致污染物擴散傳輸至事業用地範圍內。

丁、檢測當時之事業與備查時之事業，其事業類別、製程及運作特性均相同。

7.土壤污染檢測執行方式（請勾選）：

□

（1）方式一：

依「以環境場址潛在土壤污染評估辦理事業用地土壤污染檢測參考指引」（以下簡稱場址潛在土壤污染評估參考指引）辦理。

□

（2）方式二：

依「以網格法辦理事業用地土壤污染檢測參考指引」（以下簡稱網格法參考指引）辦理。

□（3）其他方式（請說明）：

8.檢測及分析結果：

□

（1）檢測及分析結果任一項目超過土壤污染管制標準，項目為：

□

（2）檢測及分析結果任一項目超過土壤污染監測基準，項目為：

□（3）檢測及分析結果均無項目超過土壤污染監測基準與管制標準

9.聲明書

申請人（負責人）今代表（事業場所名稱）在法律之約束下，保證本申請表及所附文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估所得。

據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證所申報文件俱為真實、精確及完整，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分。

此致

市政府

縣（市）政府

（環境保護局）

申請人（負責人）簽名：

職稱：

蓋章：

事業場所名稱（加蓋公司印章）：

地址：

聯絡方式：

申請日期：

中華民國年月日

註：

請於填寫及備妥申請資料後，自行依本表檢核資料之完整性。

頁次

土壤污染檢測資料備查所需文件檢核表（申請備查用）表SP-ZA

※符合土水法第九條規定之指定公告事業檢具土壤污染檢測資料備查時應填寫並檢附本表

項次

資料名稱

資料內容

對應表單

一

備查申請表（申請備查用）

□備查申請表（申請備查用）

表SP-Z

二

文件檢核表（申請備查用）

□文件檢核表（申請備查用）

表SP-ZA

三

事業基本資料

□事業基本資料

□證明文件：

□負責人身份證正反面影本

□工廠登記證影本

□公司執照影本

□營利事業登記證影本

□其他，請說明：

□廠區配置圖

附表一

四

事業運作情形

□事業運作情形

附表二

五

檢測及分析結果

□檢測及分析結果

□檢測分析與品保品管報告

附表三

六

檢測機構

□檢測機構

□許可文件影本

附表四

七

其他經主管機關指定之資料

□其他經主管機關指定之資料，請說明：

附表五

八

備註

附表一、事業基本資料表

一、事業名稱與座落位置

1.名稱

3a.地址

3b.郵遞區號：

□□□□□3c.鄉鎮代碼：

□□□□□

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

（市）區（市）（里）

4a.總公司名稱

4b.總公司電話

4c.總公司地址

5.事業場所核准設立登記日期

民國年月日

6.開始營運日期

7.大門位置之經緯座標

東經（UTM-X）：

北緯（UTM-Y）：

8a.用地類別

8b.用地代碼

9a.所在工業區名稱

9b.工業區代碼

10a.事業類別名稱

10b.事業類別代碼

二、負責人（聯絡人）姓名、身分證明文件字號、住址及聯絡電話

1a.負責人姓名

1b.職稱

1c.身份證/護照字號

1d.電話

1e.傳真

1f.電子郵件帳號

1g.負責人住址

2a.負責人授權之代理人姓名

2b.職稱

2c.身份證/護照字號

2d.電話

2e.傳真

2f.電子郵件帳號

三、主管機關或目的事業主管機關許可、登記、執照或其他證明文件字號

1a.資本額

元

1b.員工人數

人

2a.用地總面積

M2

2b.廠房總面積

2c.作業總樓板面積

3.主管機關或目的事業主管機關核發之相關許可、登記、執照或其他證件字號

3a.營利事業統一編號

3b.公民營廢棄物處理機構許可證號

3c.工廠登記證編號

3d.其他目的事業主管機關核發證號

3e.公司執照證號

3f.其他證明文件字號

四、地籍資料

地政編號

使用地類別

面積

（平方公尺）

土地所有人

縣市鄉鎮別

段

小段

地號

五、土地所有人、使用人或管理人基本資料

姓名

身分證號

與用地關係

地址

聯絡方式

※請檢附負責人身份證正反面影本、工廠登記證影本、公司執照影本、營利事業登記證影本、其他相關許可文件影本等證明文件。

※請檢附事業用地配置圖，於圖面請註明事業用地、設施所在位置與調查規劃、採樣佈點等資訊，並加註方位與比例尺。

※本表不敷填寫時請自行影印空白表格使用，右下角填寫頁次。

附表二、事業運作情形

1.

使用原料

a.名稱

b.最大年用量

c.月用量範圍

d.單位

~

2.產品

b.最大年產量

c.月產量範圍

3.燃料

4.儲槽設施

a.儲槽編號

b.儲槽類型

c.儲槽容量

e.貯存物質

曾經貯存

目前貯存

□地上□地下

5.污染物資

料

請填寫製程所產生之廢水、廢棄物、廢氣等污染物。

a.污染物名稱

b.污染來源

c.污染物種類

d.污染物成分

e.處理情形

f.平均年產量

g.單位

6.主要生產製程與污染防治資料

事業主要生產製程與污染防治措施敘述：

頁