广东省教师资格申请人员体格检查表Word格式.docx

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传染病

心理及精神病史

其他

（以上空白处由申请人如实填写）

五官科

裸眼视力

右

矫正

视力

右

矫正度数

医师意见:

签名:

左

左

辨色力

眼病

听力

　　左耳　　　米

　右耳　　米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

外科

身高

　厘米

体重

　　千克

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

内科

血压

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

脾

化验检查

（附化验单据）

血常规

肝功能

尿常规

胸部透视

医师签名:

体检结论

主检医生签名:

年月日

体检医院

意见 

体检医院盖章

申请人思想品德鉴定表

编号：

1

申请人姓名：

性别：

工作单位：

2

常住地址：

邮编：

电话：

3

身份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治思想表现

5

热心社会公益事业情况

6

遵守社会

公德情况

7

有无行政

处分记录

8

有无犯罪

记录

9

其他需要

说明的情况

10

鉴定单位

（全称）

11

地址

电话

邮编

（单位）填写人（签名）：

填写日期：

（加盖单位组织人事部门公章）

本表由中华人民共和国教育部监制

附：

认定机构联系电话：

说明：

1.表中第1—3栏由申请人填写；

第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街

道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2.“编号”由教师资格认定机构填写。

3.填写字迹应端正、规范。

4.本表必须据实填写。

思想品德鉴定意见

身体和健康状况

修完教育学（高

等教育学）、教育

心理学（高等教

育心理学）课程

情况

普通话水平

教育教学能力

测试结果

面

试

组长（签名）

讲

教师资格认定

专家审查委员会

审查意见

公章

机构意见

教师资格证书

号码

备注

教师资格认定申请表

姓名

工作单位

户籍所在地

申请资格种类

填表日期

中华人民共和国教育部监制

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1．取得过某种教师资格

2．被撤销过教师资格

3．其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

性别

2寸近期

正面免冠

照片

民族

政治面貌

出生日期

出生地

毕业学校

所学专业

最高学位

最高学历

现从事职业

专业技术职务

电子邮箱地址

申请任教学科（课程）

本人简历

时间

单位

职务

证明人