1、传染病心理及精神病史其他（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医师意见:签名:左左 辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭 齿外科身高 厘米体重 千克淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部内科血压营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾化验检查（附化验单据）血常规肝功能尿常规胸部透视 医师签名:体检结论 主检医生签名: 年 月 日体检医院意 见 体检医院 盖章 申请人思想品德鉴定表 编号：1申请人姓名：性别：工作单位：2常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录
2、8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11地址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期：（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机构联系电话：说明：1.表中第13栏由申请人填写；第411栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街 道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2.“编号”由教师资格认定机构填写。 3.填写字迹应端正、规范。 4.本表必须据实填写。思想品德鉴定意见身体和健康状况修完教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情 况普通话水平教育教学能力测试结果面试组长（签名）讲教师资格认定专家审查委员会审查意见 公 章机构
3、意见教师资格证书号 码备 注教师资格认定申请表姓 名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1取得过某种教师资格2被撤销过教师资格3其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。性 别2寸近期正面免冠照 片民 族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务电子邮箱地址申请任教学科（课程）本 人 简 历时 间单 位职 务证明人
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