临床实训手册Word格式.docx

临床实训手册Word格式.docx

《临床实训手册Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床实训手册Word格式.docx（85页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

④“外科学”讲解了常用的检查方法、基本技术操作；

⑤“妇产科学”讲解了妇产科常规检查，分娩过程及注意事项；

⑥“麻醉学”讲解了心肺复苏、胸外电极除颤和气管插管术的适应症、禁忌症、操作和注意事项。

本书特点如书名所示，特别注重临床实践，以提高医学生临床技能，为临床各科学习做好准备。

此教材对见习、实习医学生，住院医师规范化培训均有很大的帮助。

陈芳源

2006年6月1日

临床实训教学大纲

肺部听诊

【目的要求】

1．掌握肺部听诊的正确方法。

2．掌握正常呼吸音、语音共振的听诊。

3．掌握病理性呼吸音、罗音、胸膜摩擦音的听诊。

【教学内容】

1．正常呼吸音的种类、特点、分布（肺泡呼吸音、支气管呼吸音。

支气管肺泡呼吸音）。

2．异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音。

3．罗音的发生机理、分类、特点、临床意义。

4．胸膜摩擦音的发生机理、特点、临床意义。

5．语音共振的检查方法、临床意义。

【自学内容】

呼吸系统常见疾病在肺部听诊时各有哪些异常的体征。

【思考题】

1．干罗音的音调与病变部位有什么关系？

2．肺实变时在肺部听诊时有哪些异常的体征？

3．胸腔积液时是否一定会出现胸膜摩擦音？

4．胸腔积液和气胸时均有语音共振减弱，这二者如何鉴别？

心脏听诊

1．掌握心脏听诊的正确方法。

2．掌握各瓣膜听诊区位置、听诊顺序。

3．掌握第一心音、第二心音产生机理、特点。

4．掌握额外心音的听诊，其临床意义。

5．掌握杂音的产生机理，杂音的听诊要点。

1．各瓣膜听诊区位置、听诊顺序，各瓣膜听诊区和瓣膜解剖部位的关系。

2．第一心音、第二心音产生机理、特点，区别第一心音、第二心音。

3．心音强度、性质改变的听诊，其产生的原因和临床意义。

4．舒张期和收缩期的额外心音。

5．杂音的产生机理，杂音听诊的六大要素

6．心包摩擦音的产生机理、听诊特点。

循环系统常见疾病在心脏听诊各有哪些异常的体征。

1．二尖瓣狭窄时在心脏听诊时有哪些异常的体征？

2．大量心包积液和少量心包积液在心脏听诊时各有哪些异常的体征？

3．怎么区别心尖区收缩期功能性杂音和器质性杂音？

4．何为AustinFlint杂音？

肝脾触诊

1．掌握肝脾触诊的正确检查方法。

2．掌握肝脾肿大的检测。

1．腹部体表标志，分区方法，各种分区方法下内脏器官的定位。

2．肝脾触诊的正确方法。

3．肝脾肿大的检测。

肝脾肿大的测量。

消化系统常见疾病与肝脾肿大的关系。

1．肝脏质地与所患疾病的关系？

2．肝脏触诊时应作哪些具体描述？

3．脾肿大的分度？

4．肝脏触诊时为何要病人做腹式呼吸？

静脉穿刺

1．了解静脉穿刺的常用方法和选择部位。

2．熟悉静脉穿刺的目的。

3．掌握如何有效地运用护理程序有计划、有目的地进行静脉穿刺。

4．了解静脉穿刺成功的方法、穿刺失败的原因。

5．了解穿刺常见的输液故障及排除方法。

1．静脉穿刺常用的方法。

2．静脉穿刺常用的选择部位。

3．静脉穿刺的目的。

4．静脉穿刺的操作流程、要点。

注意点。

1．操作规程。

2．静脉注射法解剖位置及目的。

3．静脉注射穿刺定位点、进针方向及目的。

1．无菌操作原则。

2．如何做静脉注射前病人的解释工作。

3．如何选择合适的静脉。

是否有更好的建议静脉选择。

4．注射对组织有强烈刺激的药物时如何正确进行静脉穿刺。

静脉输液法

1．掌握静脉输液操作前的查对制度。

2．熟悉静脉输液的目的。

3．熟悉静脉输液反应。

4．了解静脉输液的原理。

5．了解静脉输液常用溶液的种类和作用。

1．静脉输液原理。

2．静脉输液的目的。

3．静脉输液常用溶液的种类和作用。

4．静脉穿刺成功的方法、失败的原因。

5．输液反应。

同静脉穿刺

2．如何做好静脉注射前病人的解释工作。

胸腔穿刺

1．掌握穿刺的操作要点。

2．掌握适应症和禁忌症。

1．讲解胸腔穿刺术的目的、适应症、禁忌症、操作步骤和临床经验教训。

2．示范胸腔穿刺术的操作方法和操作步骤。

3．分组在模拟人上进行胸腔穿刺术的操作实践。

1．胸腔穿刺术的适应症。

2．胸腔积液和吸收的机制。

3．胸腔积液主要病因和积液性质。

2．胸腔穿刺术进针点为何要选择下一肋骨的上缘。

3．胸膜过敏反应的表现和处理。

4．胸膜腔穿刺术抽液量的原则。

5．闭式胸腔引流术的适应症。

腹腔穿刺

1．腹腔穿刺术的目的、适应症。

禁忌症。

操作步骤和临床经验教训。

2．示范腹腔穿刺术的操作方法和操作步骤。

3．分组在模拟人上进行腹腔穿刺术的操作实践。

1．腹部标志线和分区、腹部的体表标志。

腹前外侧壁的层次。

2．腹膜的功能，腹水形成机制及对脏器位置的影响。

1．腹腔穿刺术的禁忌症有哪些？

2．腹腔穿刺术的适应症有哪些？

3．腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

4．大量放腹水可能引发哪些并发症？

骨髓穿刺

1．讲解骨髓穿刺术的目的、适应症、禁忌症。

2．示范骨髓穿刺术的操作方法和操作步骤。

3．分组在模拟人上进行骨髓穿刺术的操作实践。

骨髓活检术的适应症；

骨髓细胞形态、血细胞发生过程的形态演变。

1．骨髓穿刺术部位可选择哪些？

2．骨髓穿刺术检查内容有哪些？

3．哪些疾病可出现骨髓干抽？

4．骨髓穿刺时应注意哪些事项？

腰椎穿刺

1．讲解腰椎穿刺术的目的、适应症、禁忌症、操作步骤和临床经验教训。

2．示范腰椎穿刺术的操作方法和操作步骤。

3．在模拟人上进行腰椎穿刺术的操作实践。

1．腰椎穿刺术并发症的防治。

2．脑脊液的压力动力学检查（颈静脉压迫试验、Queckenstedt试验、压腹试验、Stookey试验。

双针联合穿刺试验、单侧颈静脉压迫试验、Tobey－Ayer试验）。

3．脑脊液的功能。

1．腰椎穿刺术检查的禁忌症？

2．如何确定腰椎穿刺术的部位？

3．反映蛛网膜下腔是否梗阻应作哪项试验？

4．正常脑脊液压力是多少或者正常脑脊液流出的滴速是多少？

乳房检查

1．掌握乳房检查方法。

2．熟悉乳房肿块的鉴别诊断。

1．乳房检查手法和检查顺序。

2．腋窝淋巴结的触诊。

3．常见乳房肿块的鉴别要点。

1．乳房的解剖概要。

2．乳房淋巴输出途径。

1．乳房淋巴输出途径。

2．乳腺癌的临床表现。

3．乳腺癌TNM分期。

肛门直肠检查

掌握肛门直肠检查方法。

1．肛门直肠检查主要适应症。

2．肛门直肠检查体位。

3．肛门直肠检查的方法和步骤。

肛门直肠的解剖学概要。

1．常见肛门直肠检查的体位。

2．肛门直肠检查可发现的常见病变。

3．肛门直肠检查的注意事项。

中心静脉置管术

1．熟悉常用中心静脉置管的途径和操作方法。

2．熟悉中心静脉压的测定方法。

3．了解中心静脉置管的适应症。

4．了解中心静脉置管常见的并发症。

1．中心静脉置管的适应症。

2．经颈内静脉穿刺置管术的操作方法。

3．中心静脉压的测定方法。

4．中心静脉置管的注意事项及常见的并发症。

颈部和胸腔解剖概要。

2．中心静脉置管常见的并发症。

胃肠减压术

1．掌握胃肠减压术的适应症和操作方法。

2．了解胃肠减压术的并发症。

3．了解三腔管的使用方法。

胃肠减压术的操作方法。

三腔二囊管的操作方法。

导尿术

掌握导尿术的操作方法。

1．导尿术的适应症。

2．导尿术的操作方法。

无菌术

掌握手术人员和病人手术区域的准备。

1．手术人员正确洗手法。

2．手术人员正确穿手术衣戴手套的方法。

3．病人手术区消毒的方法。

4．病人手术区铺无菌单的方法。

外科基本操作

1．了解常用手术器械及其应用。

2．熟悉外科基本操作技术规范。

3．了解清创缝合术的基本步骤。

4．掌握换药的基本操作方法。

1．常用手术器械的辨认及使用。

2．外科基本操作切开止血、缝合、打结的技术要点。

3．清创缝合术的操作方法。

4．伤口换药的适应症、基本操作、各类伤口的处理原则。

1．伤口换药前的准备。

2．不同部位伤口缝线拆除时间。

妇科检查

1．熟悉妇科检查的步骤和方法。

2．练习妇科附件检查的方法。

3．掌握双合诊。

1．一般介绍妇科检查的准备工作及基本要求。

2．阴道窥器的构造及使用方法，观察内容。

3．详细介绍妇科双合诊的方法，检查内容。

4．详细介绍妇科三合诊的方法，检查内容。

直肠－腹部检查的方法。

5．详细讲解妇科检查后的记录方法，内容。

1．妇科检查前有关病史的采集方法及内容。

2．全身及腹部有关的一般体格检查的项目及方法。

1．女性内外生殖器各包括哪些器官，与周围器官的关系。

2．何种情况下禁用窥器检查，何种情况下必须用窥器检查。

3．三合诊检查可弥补双合诊检查在诊断哪些疾病中的不足。

4．事先做好哪些准备可在检查中尽量减少患者的不适感觉。

5．何种情况下经期也必须进行妇科检查。

产科检查

掌握产科检查方法及检查内容。

1．详细介绍产科腹部检查四步法步骤。

2．详细介绍骨盆外测量方法，各条径线正常范围及临床意义。

3．详细介绍骨盆内测量适应症、方法、正常值。

4．一般介绍阴道检查、肛门指诊内容。

5．一般介绍妊娠图绘制内容，方法。

1．产前检查时间及各阶段检查内容、重点。

2．产科检查中各项辅助检查内容。

1．产科四步触诊法各项检查内容。

2．骨盆外测量的各条径线测量方法及正常值。

3．阴道检查骨盆内测量方法，正常值，意义。

分娩过程与各产程处理

掌握分娩过程中观察内容及处理方法。

l．一般介绍影响分娩的四大因素及相互之间关系。

2．详细介绍枕先露的分娩机制。

3．详细介绍三个产程的临床经过及处理。

4．一般介绍临产的诊断与产程的分期。

1．产力异常致使产程曲线异常的几种情况。

2．颈BIShop评分方法，催产素适应症及用法。

3．异常分娩的诊治要点。

4．新生儿处理及Apgar评分方法。

1．试述分娩的四个因素及相互关系。

2．试述胎儿在通过产道时为适应产道形状和大小所进行的连续动作。

3．如何绘制产程图，及其意义。

心肺复苏

掌握心肺复苏的操作方法及适应症、禁忌症。

心肺复苏的操作方法。

1．心跳骤停的定义、类型、病因、安全时限、诊断。

2．心肺复苏的阶段和步骤。

1．如何判断心跳骤停？

2．复苏处理分秒必争的主要目的是什么？

3．胸外心脏按压的机制、操作要领、有效的标志是什么？

胸外电除颤

了解胸外电除颤。

胸外电除颤方法。

胸外电除颤的程序。

胸外电除颤的电能如何设定？

气管插管术

掌握经口明视插管的要点和技巧。

经口、经鼻明视插管的要点和技巧。

气道的解剖生理。

1．气管内插管的适应症和禁忌症有哪些？

2．确诊导管在气管内的方法有哪些？

3．气管导管插入深度应为多少？

临床实训教材

诊断学

一、肺部听诊

（AuscultationofLungs）

【操作前准备】

1．医生准备：

集中精力。

2．病人准备：

病人取坐位或仰卧位，卧位时听诊背部可让病人取侧卧位。

3．物品准备：

听诊器，室内应保持安静、温暖。

【适应症】

适合于一切门急诊病人、住院病人。

门急诊病人：

特别适合于呼吸系统疾病病人、疑难病人、危重病人。

住院病人：

是住院病人的常规检查。

【操作要点】

l．体位及顺序：

病人取坐位、半卧位或卧位，作均匀而平静的呼吸。

听诊一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后检查背部，二侧进行比较。

2．正常呼吸音：

（1）支气管呼吸音：

为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。

支气管呼吸音调高，音响强。

呼吸气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。

正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎处可闻及支气管呼吸音。

（2）肺泡呼吸音：

为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。

吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。

肺泡呼吸音是一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。

呼吸气相比，吸气音较呼气音音响强、音调高且时间较长。

正常人胸部除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。

（3）支气管肺泡呼吸音：

又称混合呼吸音，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。

吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。

呼气音与支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。

正常人在胸骨M侧第l、2肋间，肩胛同区的第3、4胸椎水平及右肺关可闻及支气管肺泡呼吸音。

3．异常呼吸音：

（1）异常肺泡呼吸音：

A、肺泡呼吸音减弱或消失，常见原因为：

a肺泡呼吸音传导减弱，如单侧、双侧、局限性气胸，胸腔积液，胸膜增厚；

b胸廓或肺扩张的受限，单侧肺泡呼吸音减弱见于全肺不张、气管插管深人一侧主支气管、肋骨骨折，双侧肺泡呼吸音减弱见于妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤，局限性者可见于肺叶不张；

c通气动力不足，单侧见于膈肌麻痹，双侧见于呼吸中枢抑制、麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳；

d通气阻力增加，单侧见于中央型肺癌、淋巴瘤，双侧见于慢性支气管炎、哮喘、阻塞性肺气肿，局限性见于支气管结核、支气管异物。

肿瘤。

B、肺泡呼吸音增强：

由于生理或病理原因，使肺泡通气增加、流量增加、流速加快，病理性肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进、贫血、酸中毒，一般为双侧。

C、呼气音延长：

由下呼吸道阻力增加引起，主要表现为呼气延长，见于慢性支气管炎、哮喘、肺气肿。

D、断续性呼吸音：

肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进人肺泡，见于肺炎。

E、粗糙性呼吸音：

支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄，见于支气管或肺部炎症早期。

（2）异常支气管呼吸音：

在肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，称为异常支气管呼吸音。

见于：

肺组织实变如大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪性肺炎；

肺内大空腔如肺脓肿、空洞性结核、压迫性肺不张。

（3）异常支气管肺泡呼吸音：

肺实变区域较小或较深，在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音。

4．罗音：

是呼吸音以外的附加音。

（1）湿罗音：

是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出物、痰液、血液、粘液、浓液，使形成的水泡破裂所产生的声音。

湿罗音连续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气或呼气末较明显，部位较恒定。

A、音响强度：

按罗音的音响强度分为响亮性和非响亮性。

响亮性声音较响，是由于病变周围有良好的传导介质，如肺实变、空洞共鸣。

非响亮性声音较低，由于病变周围有较多的正常肺泡组织。

B、性质：

分为粗、中、细捻发音。

粗湿罗音发生于气管、主支气管、或空洞，多在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿、肺结核及肺脓肿空洞；

中湿罗音发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期，见于支气管炎和支气管肺炎；

细湿罗音发生于小支气管，多在吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血、肺梗死；

捻发音是一种极细而均匀一致的湿罗音，多在吸气的终末期听到，似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音，是由于细支气管和肺泡壁因分泌物的存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开，发出的高调细小爆裂声。

C、部位：

分为局限性和两侧弥漫性。

局限性表示局部有病变，两侧肺底湿罗音见于心功能不全引起的肺瘀血，两侧广泛性湿罗音见于急性肺水肿。

D、时间：

分为吸气早期和晚期湿罗音。

慢性阻塞性肺部疾病多为吸气早期湿罗音，肺炎和弥漫性肺间质纤维化可闻及吸气晚期湿罗音。

（2）干罗音：

是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音。

干罗音音调高，持续时间长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。

A、音调：

分为高调干暧音及低调干叹音。

高调于呷音音调高，如飞箭、鸟鸣、哨笛的声音，起源于较小的支气管或细支气管；

低调干罗音音调低，称鼾音，起源于气管、主支气管。

B、部位：

分为弥漫性干罗音及局限性干罗音。

弥漫性干罗音见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘、局限性干罗音见于支气管内膜结核、肺癌、支气管异物。

5．语音共振：

语音共振检查方法与语音震颤基本相同。

嘱被检者以一般面谈的声音强度重复发“衣”的长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，医师以听诊器听声音，需二侧比较。

①支气管语音：

为语音共振的强度和清晰度均增加，见于肺实变。

②胸语音：

是一种更强、更响亮的支气管语音，见于大范围的肺实变区域。

③羊鸣音：

不仅语音强度增加，性质也发生改变，带有鼻音性质，似“羊叫声”，见于中等量胸腔积波上方肺受压的区域，或肺实变伴少量胸腔积液。

④耳语音增强：

为提高语音共振敏感性，检出较轻的病变，可作耳语音检查。

嘱被检者以耳语声调发“一、二、三”音，正常人在胸壁上只能听到极微弱极含糊的音响，肺实变时耳语音增强、清晰。

6．胸膜磨擦音：

当胸膜面由于炎症而变得粗糙，呼吸时可听到胸膜磨擦音。

病人取坐位或卧位，医生用听诊器在胸部听诊，可听到一种磨擦的声音。

呼气和吸气均可听到，吸气末和呼气开始较为明显。

屏住呼吸则消失，可借此与心包磨擦音鉴别。

【注意事项】

l．肺部听诊不应危及病人。

如急性心力衰竭时病人取强迫坐位，这时不应让病人平卧，以免加重心力衰竭症状。

2．病情危重时，应以最快速度作最必要的检查。

二、心脏听诊

（AuscultationofHeart）

病人取坐位或仰卧位。

适合于一切门急诊病人，住院病人。

特别适合于循环系统疾病病人、疑难病人、危重病人；

1．心脏瓣膜听诊区：

心尖区：

位于心尖搏动最强点，正常人在胸骨左缘第5肋间左锁骨中线稍内侧。

肺动脉瓣区：

胸骨左缘第2肋间。

主动脉瓣区：

胸骨右缘第2肋间。

主动脉瓣第2听诊区：

胸骨左缘第3、4肋间。

三尖瓣区：

胸骨体下端左缘或右缘。

2．听诊顺序：

心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣区。

3．听诊内容：

（1）心率：

每分钟心跳的次数，正常成人心率范围为60－100次／分。

（2）心律：

心脏跳动的节律，心律不现则常见原因为窦性心律不齐、心房颤动、早搏。

（3）心音：

正常人能听到第一心音和第二心音，儿童和青少年有时能听到第三心音，第四心音一般听不到，如能听到则多为病理性。

①第一心音：

产生原因主要是由于