新农合制度县合管中心实施方案.docx

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新农合制度县合管中心实施方案

新农合制度县合管中心实施方案

　　为提高农民健康水平，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》等文件精神,结合《**省20**年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和我县实际，制定本方案。

本方案所称新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　一、指导思想、总体目标和遵循原则

（一）本年度新型农村合作医疗工作的指导思想和总体目标是：

从我县实际出发，积极稳妥地推进新型农村合作医疗制度在我县的进一步实施。

新型农村合作医疗覆盖率以村为单位达到100％，参合率达到或超过90%。

农民群众能够享受到基本医疗卫生服务，增强农民抵御疾病风险的能力，缓解农民群众因病返贫、因病致贫问题。

提高广大农民健康保障水平，促进农村经济发展和社会稳定。

（二）新型农村合作医疗制度实施过程中应遵循的原则：

　　1.自愿参加，多方筹资；

　　2.以住院统筹为主，特殊病种大额门诊统筹为辅，兼顾一般门诊医疗；

　　3.门诊统筹基金、大病统筹基金与风险基金相结合；

　　4.以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余；

　　5.严格管理、民主监督、公开办事。

　　二、实施范围和对象

　　凡不享受城镇职工医疗保险待遇的本县农业户口居民，以户为单位，以户口本为依据参加新型农村合作医疗，不允许家庭内个人参合或不参合。

每次参加期限为一年，中途不能参加和退出。

　　三、组织机构及职责

（一）县新型农村合作医疗管理委员会是全县新型农村合作医疗的组织领导机构，其主要职责：

　　1.领导全县新型农村合作医疗工作；

　　2.协调有关职能部门履行各自职责；

　　3.负责制定新型农村合作医疗实施方案和章程；

　　4.负责落实配套资金。

（二）县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县新型农村合作医疗的经办机构，其主要职责：

　　1.负责全县新型农村合作医疗日常工作；

　　2.负责新型农村合作医疗基金的管理和支付工作，并定期向社会公布基金的具体收支、使用情况；

　　3.编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与发布工作；

　　4、确定定点医疗机构并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督；

　　5.对乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）进行业务指导和监督管理；

6.定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支和运行情况。

　　（三）乡镇人民政府设立新型农村合作医疗管理办公室，在县新型农村合作医疗管理委员会领导下，开展本乡镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责：

　　1.做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作;

　　2.负责参加新型农村合作医疗农民资金收缴和发证工作；

　　3.做好参合农民身份确认、信息录入与核对工作；

　　4.做好对本乡镇享受住院补偿参合农民的信息发布工作；

　　5.负责参合农民慢性病人的申报工作；

　　6.做好基础资料收集和统计报表的管理、上报工作；

　　7.收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。

　　（四）县新型农村合作医疗监督委员会负责定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况及基金使用和管理情况。

　　四、参加新型农村合作医疗的权利和义务

（一）参加新型农村合作医疗享有下列权利

　　1.按规定在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医；

　　2.按规定获得医疗费用补偿；

　　3.获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务。

（二）参加新型农村合作医疗应当履行下列义务

　　1.以户为单位全员参加，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金；

　　2.服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；

　　3.因病就诊和申请补偿时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。

　　五、基金筹集与管理

（一）新型农村合作医疗基金由个人缴费、集体扶持和各级财政补助所构成。

20**年每名参合农民共计140元，其中，参合农民个人缴费20元；中央财政补助参合农民每人每年60元；省、市、县三级财政补助参合农民每人每年60元。

（二）不得向农民摊派或强制性征收合作医疗资金。

鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

　　（三）民政部门建档在册的五保户、特困户、烈军属、七级以下革命伤残军人等救助对象个人应缴纳的新型农村合作医疗资金，全额从民政部门医疗救助资金中列支。

　　（四）乡镇政府负责辖区内农民个人缴纳资金的筹集，由乡镇合管办负责组织实施，村委会具体负责收费工作，并开具由财政部门统一出具的收款凭证。

县合管中心发给参合农户《合作医疗证》。

　　（五）乡镇合管办应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助直接汇入基金专用帐户。

　　（六）新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金、门诊统筹基金与风险基金相结合。

从本年筹资总额中，按照每名参合农民25元计入门诊统筹基金。

风险基金按20**年总基金的3%提取。

筹资中的其余部分计入统筹基金，用于支付门诊医疗费用补助、住院、慢性病、计划内住院分娩等医疗费用补助；风险基金用于弥补合作医疗基金超支问题，新型农村合作医疗基金发生透支时，经县新型农村合作医疗管理委员会批准，可以动用风险金，仍不能平衡的，由县财政解决。

（七）新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专户储存，专款专用，封闭运行。

县财政在银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储；县合管中心和各定点医疗机构在银行设立支出帐户，用于接受专户拨款及支付补助资金；所有帐户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。

　　（八）县合管中心除负责县外就医的参合农民住院补偿审核、支付工作外，同时负责审核汇总各定点医疗机构补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入各定点医疗机构在银行开设的新农合专用帐户。

　　（九）建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。

每半年向社会公布一次新型农村合作医疗基金收支使用情况。

审计部门将合作医疗基金使用情况列入年度审计计划，每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

　　（十）建立咨询、投诉与举报制度。

设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议，接受社会监督。

　　六、医疗费用补偿

（一）农民以户全员为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金后，凭《合作医疗证》到定点医疗机构就医，并享受相应的补助待遇。

（二）参合农民门诊或住院治疗时，按下列标准进行补偿

　　1.参合农民历年结余的门诊家庭帐户资金使用时，以户为单位，在户口所在地乡村两级定点医疗机构就诊时直接登记报免门诊家庭帐户中的资金。

乡村两级定点医疗机构要引导农民年度内结清个人帐户基金，避免个人帐户基金沉淀。

　　2.参合农民以户为单位家庭帐户基金使用完后享受门诊统筹报免。

门诊统筹补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构。

门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例乡村两级均为30％，每参合农民年门诊统筹补偿封顶线为40元，可家庭成员共用。

为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，实行门诊统筹补偿费用总额预算，乡、村次均门诊费用及单次门诊最高补偿限额等控制指标。

具体数额由县合管中心制定，报县新型农村合作医疗管理委员会批准同意后执行。

　　3.在乡级医疗机构住院起付点为100元，报免比例为80%；在县级医疗机构住院起付点为300元，报免比例为65%；经办理转诊审批手续后，在市级定点医疗机构住院起付点为1500元，报免比例为55%，在省级及以上医疗机构住院起付点为XX元，报免比例为40%，不分医疗机构级别支付封顶线为每年累计40000元（包括门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩、住院补偿和二次补偿）。

具体补偿项目和不予补偿项目依据《**省新型农村合作医疗诊疗项目补偿报销规定（试行）》执行。

　　七、参合农民就医管理

（一）参加新型农村合作医疗的农民应自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定，不得将《合作医疗证》或《慢性病门诊病历》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

（二）门诊就医：

参加新型农村合作医疗的农民持《合作医疗证》，身份证（户口本）可在本乡（镇）乡、村两级定点医疗机构中自由选择。

　　（三）县内住院：

患者因病需住院，可在全县乡镇及以上定点医疗机构中自由选择。

住院时，持《合作医疗证》、户口本办理住院手续，计划内生育的要同时提供《生育证》。

　　（四）转诊规定：

参合人员原则上需到本县内定点医疗机构就诊，确因病情需要或因本县定点医疗机构诊疗水平限制，必须转往县外诊治的，应转往非营利性二级以上医疗机构，否则不予补偿。

需转县外治疗的患者，经县二级医疗机构主治医师和主管副院长签署转院意见并报县合管中心批准，方可办理转诊，否则不予补偿。

急、危、重症患者可先就诊抢救治疗，所住医院必须是非营利性二级以上医院，然后于就诊5日内，患者家属持《合作医疗证》、户口本到合管中心办理登记，符合规定的补办，不符合规定的拒办。

　　（五）外出人员就医：

参加新型农村合作医疗人员外出，因急症须在外地非营利性二级以上医疗机构住院治疗，要在就诊后5日内持《合作医疗证》、户口本到县合管中心办理登记，否则不予补偿。

外出务工人员可以在外地非营利性医疗机构住院治疗，但需提供务工单位证明。

　　八、报销程序

（一）门诊医药费用报销程序

　　1.参加新型农村合作医疗的农民门诊就医时在乡、村两级定点医疗机构直接登记报销。

　　2.乡村医生每月将报销情况汇总报乡镇卫生院，乡镇卫生院审核后连同本院门诊报销情况一并汇总报县合管中心，经审核汇总后报财政局审核后予以拨付补偿金。

（二）县内住院医疗费用报销程序

　　1.患者办理出院手续后，持《合作医疗证》、村委会证明、户口本或身份证、诊断证明、住院统一收费票据在定点医疗机构即报处当日即可领取补偿费用。

　　2.患者的住院信息应当日网上直报县合管中心，如两个工作日内未将患者的住院信息网上直报的，书面写明原因，报县合管中心审批，经查确属特殊情况，经县合管中心批准后，月末予以拨付，否则补偿费用由医疗机构承担。

　　3.定点医疗机构负责对报销项目进行审核，每月1日将上月报销情况汇总，连同病历报送县合管中心，县合管中心审核汇总后于每月20日前报县财政局，由财政局审核后拨付各医疗机构上月补偿的医疗费用。

4.因定点医疗机构审核把关不严造成的违规支出费用，由定点医疗机构承担。

　　（三）县外住院费用报销程序：

县外住院出院后30日内持《合作医疗证》、村委会证明、户口本或身份证、转院审批表、诊断证明、住院统一收费票据、费用明细清单（加盖专用章）和病历复印件（加盖专用章）到县合管中心审核报销。

　　（四）参加商业保险的参合农民补偿报销程序：

对加入商业保险的参合农民住院，需要到保险部门办理理赔的，持《合作医疗证》、户口本或身份证、商业保单及复印件，住院统一收费票据原件和复印件到县合管中心核准登记后，县内住院的由住院定点医疗机构报免，县外住院的由县合管中心报免。

　　（五）参合农民住院领到补偿金后，另需要申请医疗救助基金的，由民政部门同县合管中心协商出具相关手续。

　　（六）参合农民住院治疗享受其它医疗救助或医药费减免的，仍按本方案进行补偿，但补偿总额不得超过本人实际承担住院医疗费用。

　　九、运行管理与监督

（一）县合管中心每年与定点医疗机构签订相关的基本医疗