临床用药分析实例Word格式文档下载.docx

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实例3

患者病情简介:

患者,女,已行胃大部全切除术。

头孢曲松钠2g 

0.9%氯化钠注射液10ml/静注 

1次／日×

8日

（1）术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。

不仅浪费药物，而且易造成细菌耐药。

（2）预防用药最佳时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。

术后给药时间控制在24～48小时。

实例4

男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。

庆大霉素0.24g（240000U）

5%葡萄糖注射液500ml/静滴

（1）庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。

（2）老年人肾功能减退，庆大霉素的剂量偏大，时间又较长，实不可取。

（3）静脉滴注液体量大，对脑出血不利。

实例5

男性患者,65岁,患有冠心病伴心力衰竭。

头孢哌酮钠2.0g

0.9%氯化钠注射液200ml/静滴

2次／日×

7日

阿米卡星400mg

5%葡萄糖注射液200ml/静滴

用药分析:

（1）头孢哌酮钠及阿米卡星用于预防肺感染。

（2）经3天用药后因输液量及Na+含量，患者心衰加重。

实例6

女性患者,70岁,上呼吸道感染,伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2天。

头孢噻肟钠1.0g

注射用水10ml/静注

（1）上呼吸道感染多由病毒引起。

（2）抗生素在本例中无论是用作预防或治疗，均不适宜。

实例7

患者,男性,10岁,流行性脑脊髓膜炎。

青霉素钾1.25g（200万U）

5%葡萄糖注射液150ml/静滴

4次／日×

7日

20％磺胺嘧啶钠注射液5ml

5%葡萄糖注射液50ml/静滴

２次／日×

７日

（1）大剂量青霉素静脉输注时应采用青霉素钠盐，以避免高血钾所致心脏毒性。

（2）青霉素钠或钾盐在水溶液中易水解，其水解速度受温度及溶液的酸碱性影响。

水溶液在pH6.8时其降解最慢，5%葡萄糖注射液pH为3.2~5.5，而0.9％氯化钠注射液为4.5~7.0,因此选用盐溶液作溶媒为好。

（3）磺胺嘧啶钠、葡萄糖注射液的pH值差别很大，前者很易从糖液中以结晶析出。

应以0.9%氯化钠注射液作为稀释剂。

（4）磺胺类是抑菌剂，青霉素类是杀菌剂，二者联合治疗脑膜炎会产生拮抗作用。

实例8

患者，男性、倾向性高凝血症、急性肾盂肾炎、高热。

哌拉西林钠2g

0.9％氯化钠注射液200ml静滴

阿米卡星0.4g入壶静滴

阿司匹林0.3g口服

患者用药后状态：

患者经7日用药后退烧，但尿中带血。

（1）哌拉西林钠与阿米卡星联合用药对某些革兰阴性菌有协同杀菌作用，但后者不能入壶混合静滴,否则二者都要灭活。

（2）包括哌拉西林钠的β-内酰胺类药物可能会干扰血小板功能，延长凝血酶原时间，引起凝血功能异常。

某些接受本类药物治疗的患者可能会出现出血，尤其是同服阿司匹林类的药物，可导致出血、血黏度降低等。

患者尿中带血可能与哌拉西林和阿司匹林对血液的不良影响相加有关。

实例9

患者，女性、47岁，肺感染及哮喘。

青霉素钠800万U

0.9％氯化钠注射液250ml/静滴

2日

氨茶碱1.0g

5%葡萄糖注射液250ml/静滴

患者应用上述药物两天后，感觉疲软无力、心悸，后出现恶心、呕吐及昏迷。

入院后听诊显示室性早搏及室性心动过速。

心电图：

T波低平，出现U波。

实验室检查：

血钾浓度2.8mmol/L。

（1）青霉素制剂大剂量静脉滴注时，因远端肾小管大量阴离子不再重吸收，造成相对应的钾离子随尿排出，而致低血钾。

（2）过量应用氨茶碱，造成茶碱中毒，可出现低血钾。

（3）以上两药合用有加速致低血钾的危险，造成患者昏迷。

实例10

患者，男性、38岁，骨髓炎，对青霉素过敏。

开始3日

红霉素0.5g

3日

随后3日

林可霉素0.6g

（1）患者对青霉素过敏，体外药敏试验显示致病菌对红霉素敏感，但用药3日后患者未见好转，甚至有恶化倾向。

（2）从第4日起用林可霉素替代了红霉素，患者开始退烧，病情趋于改善，因林可霉素可透入骨组织中。

（3）抗感染治疗中选择抗生素，不仅考虑其抗菌活性的药效学，还应取决于其在感染部位的药物动力学性质。

实例11

患者，男性、68岁，患高血压、冠心病、糖尿病。

测血压：

160／110mmHg；

心电图示：

心肌损害；

空腹血糖：

9～10mmol/L。

卡托普利　25mg3次／日×

氢氯噻嗪12.5mg1次／日×

格列本脲5mg1次／日×

二甲双胍250mg3次／日×

单硝酸异山梨酯　　　20mg2次／日×

阿司匹林100mg1次／日×

患者用药后情况：

患者用药7日后出现恶心、头晕、无力、出冷汗、心悸。

120／90mmHg；

空腹血糖3.0mmol/L。

（1）卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压、心衰及糖尿病性肾病。

治疗高血压起始可口服12.5mg，每日2次，以后可按用药效果逐渐增量。

（2）卡托普利与氢氯噻嗪联合治疗高血压可有协同作用，有可能出现血压剧降。

因此卡托普利与利尿剂合用，建议起始剂量为6.25mg,日服2次。

（3）患者用药后所出现的不良症状及血压骤降，显然与卡托普利用量偏大及两药的协同作用相关。

（4）格列本脲与二甲双胍联合用药，同样具有降糖的协同效果。

（5）阿司匹林有抗血小板活性，用于预防不稳定性心绞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成患者低血糖。

（6）卡托普利含有巯基，可延缓硝酸酯类药物耐受性的出现。

实例12

患者，女性，肺感染、过敏性鼻炎。

克拉霉素250mg2次/日×

特非那定60mg3次/日×

患者用药中出现的情况：

用药中年轻的女患者突感心悸及晕厥。

室性心动过速，心率125～245次／min，伴QT间期延长。

（1）特非那定为抗组胺药,用于缓解包括鼻炎、结膜炎及皮炎症状如荨麻疹等过敏反应。

成人最高口服剂量为每日120mg，厂商报道用药量大于推荐剂量曾有室速、室颤及尖端扭转型室性心律失常出现，处方中60mg日服3次已超过药物最高限量。

（2）大环内酯类抗生素，咪唑类抗真菌药如伊曲康唑、酮康唑等药物抑制特非那定的代谢，与特非那定配伍应用，会增加后者的血药浓度及心脏毒性风险。

（3）患者出现的心脏毒性反应与上述所提到的两个因素，即特非那定超剂量及与克拉霉素配伍有关。

实例13

一2岁患儿，因发热及频繁腹泻在乡村医院诊治。

庆大霉注射液120mg

5％碳酸氢钠注射液40ml

5％葡萄糖注射液120ml／静脉滴注

用药后第二天患儿仍发高热、腹泻，第三日患儿尿液呈酱油色并尿量减少。

尿常规检查：

尿蛋白（＋＋）红细胞（＋）潜血（＋＋＋）。

（1）在没有确诊病情及何种感染情况下，仅凭患儿的初始症状，便使用了庆大霉素注射液。

（2）庆大霉素按照儿童每日每公斤体重3～5mg给药，本例患儿一日用量达120mg，已超过其最大使用量两倍之多。

（3）庆大霉素与碳酸氢钠注射液合并用药可使尿液碱化，提高了庆大霉素的抗菌疗效，但也增加了其肾毒性。

（4）这是一起因庆大霉素超量使用，造成患儿严重肾小管受损的典型案例。

（5）该病例提示，对于氨基糖苷类抗生素，小儿、老人、肾功能不全者一定要慎用。

实例14

患者简介:

一位20岁重症肌无力女患者，肺感染。

阿米卡星注射液200mg肌注2次/日×

林可霉素注射液600mg肌注1次/日×

新斯的明片15mg3次/日×

维生素B120mg3次/日×

患者用药后状况:

年轻女患者在注射两种注射剂后,立即感觉全身极度无力,而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。

（1）某些患重症肌无力的患者，常会出现称为肌无力危象的呼吸肌软弱无力，有可能危及患者生命。

（2）阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，并有因使用而致肌肉瘫痪的报道。

（3）当阿米卡星或林可霉素任何一种用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患者时，需格外慎重小心。

（4）患者用药后出现的严重情况，与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。

实例15

患者简介：

一老年患者，糖尿病、慢性肝病，近来心动过速。

10～12mmol/L。

格列本脲（格列本脲）2.5mg3次／日×

普萘洛尔10mg3次／日×

维生素B120mg3次／日×

维生素C100mg3次／日×

经1周的用药，患者感饥饿、软弱乏力、出汗、焦虑、紧张、心悸等低血糖症状开始出现。

血糖值：

1.1mmol/L。

（1）格列本脲作用持续可达24h，通常初始剂量2.5～5mg/日，小于处方所示剂量。

据报道，由格列本脲所致严重低血糖并非罕见。

（2）β－阻滞剂可影响糖代谢，因其使用可致高血糖，甚可诱导低血糖。

（3）普萘洛尔为一非选择性β－阻滞剂，可抑制糖酵解及胰高血糖素分泌，可掩盖某些低血糖表现，阻碍患者低血糖的恢复。

（4）当出现低血糖时，患病的肝脏不能有效地调节血糖水平。

（5）以上诸因素造成患者低血糖的出现。

实例16

患者，30岁，慢性肾炎，高血压。

体检：

小腿挤压性浮肿。

血压：

160／100mmHg

卡托普利25mg3次／日×

螺内酯20mg2次／日×

用药5日后，患者感下肢极度软弱无力、心悸，听诊心律不齐。

血钾：

5.9mmol/L。

（1）因有肾的保护作用及对糖尿患者带来的益处，糖尿病、肾病患者的高血压治疗一般优先使用血管紧张素转化酶抑制剂，但其应用中会提高钾的浓度，因此，保钾利尿剂、补钾、含钾的替代物及其他可能会引起高血钾的药物使用中格外小心。

（2）螺内酯属于保钾利尿剂，肾功能受损者，或在饮食或药物中补充钾盐的患者使用该药物，可能会出现严重的高血钾。

（3）处方中两者并用，患者肾功能不好都是造成本例患者高血钾的原因。

实例17

患者及药物应用简介

一患者患高血压、冠心病，连续应用几种硝酸酯类，如舌下含片、缓释片、透皮贴剂等治疗一年，但效果越来越差。

（1）有机硝酸酯类在多数患者长期应用中，因某些原因，可能会丧失其抗心绞痛、抗心肌缺血功效，其中在连续治疗中，大多数患者易于出现耐受性，而且较高剂量与较低剂量比起来，前者似乎更易诱发药效的降低。

（2）有人提出一种方法避免耐受性的出现，那就是拉长用药间隔。

对于透皮吸收的硝酸甘油酯类，夜间可撤掉贴剂；

口含片及软膏制剂，1日中最后一次用药可以免除。

（3）另一方法可应用一种能提供巯基的药物，如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延缓耐受性的发展。

实例18

65岁老年男性患者，连续5日周身无力、嗜睡，血压100／60mmHg，脉搏55次／min。

病史：

高血压、心绞痛、胃溃疡。

患者主诉：

一周前因胃、心脏病就诊，当时血压190／150mmHg。

西咪替丁200mg3次／日×

西咪替丁400mg每晚×

普萘洛尔20mg3次／日×

（1）β－受体阻滞剂可用于高血压病的一线治疗，也可作为同时患心绞痛及心律不齐的高血压患者的治疗药物。

（2）普萘洛尔作为一个非选择性β－阻滞剂对心脏有负性肌力作用，可使心排血量、静脉回流及血浆容量减少;

具有良好的降压效应。

（3）β－阻滞剂在某些特定情况下，尤其与其它类药物联用时，可能引起心血管系统的过度抑制。

（4）H2受体阻滞剂西咪替丁，用于治疗胃及十二指肠溃疡，它与肝P450色素酶结合，抑制了由此酶系代谢的药物如普萘洛尔的降解，并且，据报道，西咪替丁应用中少数敏感患者可能会出现心动过缓，房室阻滞及低血压。

（5）以上二药联合应用，可引起普萘洛尔血药浓度升高，加重其负性（心）肌力，造成明显的心动过缓及低血压。

实例19

患者，男性，59岁，支气管哮喘反复发作十余年，最近常来医院门诊就医，自诉近二年来患高血压，心动过速，阵发性咳喘加重及所用平喘药效果不佳。

氨茶碱0.2g3次／日×

阿替洛尔0.025g1次／日×